DIP医院”迷茫”导航

DIP医院”迷茫”导航

北京誉方医院管理中心首席顾问：秦永方

DIP“疾风骤雨”，明年3月启动实际付费，年底前71个试点地区全面实施。DRG还没搞清楚是怎么回事？现在又来个DIP，令医管者“迷茫”。通过“四象限”分析，让医管者清晰DIP对医院收入影响的23个因素，推动医院内涵质量管理能力提升。

1、 了解DIP

随着国家医保局的成立，医保支付从“后付制”向“预付制”改革，在推进30个DRG付费试点的同时，11月启动了71个试点城市，推行按病种分值付费（DIP）支付改革，11月20日颁发了《国家医疗保障病种分值付费（DIP）技术规范（1.0版）》。

DIP（按病种分值付费；Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值单价。医保部门基于病种分值和分值单价形成支付标准，对医疗机构每一个病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

DIP 需要的基础数据包括疾病的编码系统、资源消耗、治疗方式、病情严重程度及医疗状态等多个维度的信息。收集试点地区各医疗机构病案首页数据收集时段内的编码库版，便于历史数据的编码转换，包括疾病诊断编码库、手术与操作编码库。收集各医疗机构医疗服务项目收费等级，分为一级、二级和三级，符合医疗机构收费票据管理规定向患者出具的医疗费用收费票据数据及费用明细清单。考虑到数据的准确性和可获得性，各个维度的数据均来自参保人出院时的医疗保障基金结算清单》

DIP是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据的理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，并将区域内的每一病种疾病和治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行对比，一般按照1:2:7，形成DIP分值，集聚为DIP目录库。目前国家版主目录有核心病种11553 组，综合病种2499 组。

根据试点地区的地区医保基金支出预算指标与医保支付比例核定当年住院总费用，最终确定预算点值和结算点值。

DIP预算点值均值=加权年度平均住院总费用/预测DIP总分值

当年DIP结算点值均值=当年住院总费用/当年DIP总分值                         

2、 DIP为何让医院“迷茫”

DIP让医院“迷茫”，分析归纳起来有五大方面，主要还是医保支付改革加速，医院传统的惯性管理“转型变革”压力，加之宣导培训理解“障碍”所致。

迷茫一：DIP与DRG怎么回事？

DRG，卫健主管部门较早的在医疗绩效评价中持续探索，由于医保部门推动DRG付费改革，医院有了 “紧迫”意识，加速了学习和适应。正在推进DRG的同时，国家医保局又同时推荐DIP支付改革，一下子让医管者“如入云雾之中”。

DRG与DIP到底是怎么回事？

其实DRG与DIP都是医保从项目后付费，向预付费改革的两种不同的方式而已。在同一区域同一家医院，只能采取一种支付方式，不会同时应用两种方式。

迷茫二：DIP付费对医院收入的影响和冲击

DIP医保支付方式改革，对医院住院医保收入带来一定的影响和冲击，DIP是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据的理论，影响的因素有很多，最主要的影响三大方面，第一，医院的医疗服务能力的高低，决定医院能不能看高分值的病种；第二，还有住院医保患者多少，决定医保收入的产出；第三，成本控制水平的高低，医院成本费用高于均值就吃亏，低于均值就有利。

关键要关注，DIP是基于医保结算情况作为结算的依据，医保结算清单的主要内容是病案首页数据，病案首页是医疗记载凭据。

迷茫三：DIP医院成本如何控制

DIP支付，病种收入相对锁定，病种成本如何管控？医院传统的成本核算，是科室成本核算为基础，现在按照病种分值付费，需要精细化到病种成本效益核算，哪类病种有结余？哪些病种亏损？哪些病种符合医院功能定位与学科建设，对医院精细化病种核算分析提出调整较大。

迷茫四：DIP付费医院绩效如何发力

DIP对医院现行绩效激励带来更大的影响和冲击，现行的医院绩效激励，一般采取收支结余提成或按照项目（RBRVS）点值核算办法，激励以治疗为中心的增收驱动导向，体现的多收入和多做项目多得绩效。DIP付费病种包干预算，绩效激励做项目越多收入越多，医院成本付出就多，医院亏损就越大。

迷茫五：DIP 付费信息化如何建设

医院正在忙于搞DRG信息化建设，现在DIP来了，医院信息化建设如何搞？是重复投资？还是整合？令医管者“不知所措”。

3、 影响医院住院医保收入”四象限”分析

   认知研究DIP，探析影响医院住院医保收入的23大因素，按照“四象限”法分析，分为第一象限，“影响度高的因素”；第二象限，“影响度较高的因素”；第三象限，“影响度一般的因素”，第三象限，“影响度较弱的因素”。

第一象限，“影响度高的因素”。包括区域内区域住院医保总额预算、竞争对象数量、区域DIP数量、区域DIP病种分值、区域DIP预算点值、区域DIP结算点值等六大因素。这些因素导入的内部人竞争机制原理，相对医院来说医保预算基金和DIP点值是不可控，相对于竞争者数量也是医院不可控 ，但是都影响到医院住院医保的收入含金量。

第二象限，“影响度较高的因素”。包括，医院机构系数、医院内部DIP数量产出、医院DIP病种结构调整、医院DIP药品指数、医院DIP耗材指数、DIP医疗收入结构、DIP成本控制等七个因素。这些医院属于医院可以控制的，通过努力可以实现的，例如医院机构系数，可以通过达标升级实现，通过扩大增量提高DIP数量产出，通过精准控制可以降低药占比和材占比，通过医疗服务能力提升优化病种结构和收入结构，提高收入含金量，通过精细化管理降低成本消耗，提高成本效益。

第三象限，“影响度一般的因素”。包括，CCI 指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种、年龄特征病种等五大因素。这些因素是医院通过努力是可以提升的，病种风险CCI指数越高，医院收益相对较好，病种严重程度、肿瘤严重程度越高，次要诊断病种越多、年龄特征病种小年和老年人越多，医院住院医保收入相对就多。

第三象限，“影响度较弱的因素”。包括，费用超低（高）病例、异常费用调校、智能监管、考核评价指标等五大因素。这些因素主要是医保部门监管考核，相对于医院住院医保收入总量来说，影响度较弱，但是前提是需要了解规则遵章守规，适应规则才能获得较好的奖励，否则处罚力度也不可忽视。

4、 整合型绩效管理时代到来

DIP医保支付改革，打破项目收入驱动的绩效模式大势所趋所逼，赋能整合型绩效管理时代到来。

中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，持续推进医保支付方式改革：大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。要求，促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

     医改政策要求医院改革绩效，医保支付改革赋能医院改革绩效，公立医院绩效考核倒逼医院绩效改革绩效，医院内部绩效考核需要顺应医改新时代“变革迭代”，围绕一切以人民健康为中心，整合型绩效管理时代到来。

   参照工作量效能积分绩效管理模式，围绕“效率、效益、效用、效果”四轮，实行积分制管理，实现医保患共赢的目标，推动医院可持续发展。