DRG与DIP区域总额预算 “差异”在哪里?

2020
12/20

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秦永方
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认识DRG与DIP医保总额付费的差异。

DRG与DIP区域总额预算 “差异”在哪里?

秦永方

DRG\DIP付费,前提都是区域总额预算管理作为出发点,他们有什么不同点,“差异”在哪里?

1、 DRG区域总额预算管理

2019年,国家医疗保障局办公室《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)明确,DRG 费率和付费标准测算遵循区域总额预算基本原则,区域总额预算测算主要步骤:

(1)     年度住院统筹基金预算测算

年度住院统筹基金预算=本年度基金累计筹集总额(本年度基金筹集总额+上年度结余基金)-风险金-门诊统筹基金-其他基金(包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等)

(2)     年度住院人次预测

以前三年住院人次的平均增长率预测改革当年的总住院人次。

预测住院人次=上一年住院总人次 ×( 1+前三年住院人次的平均增长率)

(3)     预测住院总费用

住院总费用的预测,根据不同的情况主要有两种计算方法。

① 当年预测住院总费用= 住院基金总预算/报销比例+预测住院人次× 起付线

②当年预测住院总费用=住院基金总预算÷上一年医保住院实际补偿比

(4)     计算总权重

各DRG预测例数=当年预测住院总人次×上年各DRG例数/上年总住院人次,预测当年总权重:

预测DRG总权重 =Σ(各 DRG预测例数 ×各 DRG调整后权重)

(5)     计算费率

费率即为分配到每一权重上的可能消耗的住院费用,按以下公式;

当年DRG费率=当年预测住院总费用/预测 DRG总权重

(6)     付费标准

费率乘以每一 DRG 组权重即为每一 DRG 组付费标准。

各 DRG付费标准= 当年DRG 费率 ×各DRG 调整后权重

(7)     医保基金拨付与清算

医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。

定点医疗机构 DRG 结算费用=(医疗保险基金 DRG 应支付的住院费用+医疗保险基金项目支付的住院费用)

    定点医疗机构DRG质量保证金=定点医疗机构DRG结算费用×10%

2、 DIP区域点数法总额预算

2020年,国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费(简称DIP)试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号),特别强调区域点数法总额预算作为按病种分值付费的前提条件。

(1)     合理确定医保总额预算指标

统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,并综合考虑各类支出风险的情况下,统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定医保总额预算指标。

按病组分值付费总控额度=年度基本医疗保险统筹基金住院费用可支出的预算额度-调剂金-按项目付费额度(含按病组分值付费退出病例的费用,新增医疗机构、年内变更级别的医疗机构拨付的费用)-按床日付费额度-按单病种付费额度(含日间手术、日间放化疗病种费用等)-其他(异地、犬伤等产生的费用)

(2)     点数法

不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。

(3)     实现住院病例全覆盖

根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例,可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

(4)     预算点值计算

预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑(DIP 分值*对应病种病例数量)

(5)     结算点值计算

DIP 结算点值基于当年医保支付总额与医保支付比例核定年度住院总费用,并结合年度 DIP 总分值,计算结算阶段的分值点值均值,形成 DIP 支付标准。计算方法如下:

结算分值点值均值=(当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报销比例)/∑(DIP 分值*对应病种病例数量)

(6)     点数法结算

试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。

3、 DRG\DIP总额预算管理有什么主要差异?

以上分析可以看出,DRG\DIP都强调总额预算管理,两者之间的总额预算管理有什么差异?

DRG\DIP总额预算管理差异


 


认识DRG与DIP医保总额付费的差异, 就可以了解DIP为何?不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。在大数据成熟的当下,改变了DRG样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式,利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为,通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现,建立医疗服务的“度量衡”体系,较为客观的拟合成本、计算分值、结算付费,形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。医保总额预算与点数法相结合的DIP付费,必然成为管用高效的支付机制,便于高效快速推广。


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关键词:
DRG,DIP,差异,预算,区域

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