重磅发布!2020 ACC/AHA 瓣膜管理指南要点解读

2020
12/20

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自1980年起,美国ACC、AHA根据学术研究进展,每隔一段时间会发布一些指南。

作者:潘文志  周达新  葛均波  

复旦大学附属中山医院

12月18日,临近岁末,美国的ACC、AHA联合发布了2020版的瓣膜管理指南(简称《2020指南》)。

自1980年起,美国ACC、AHA根据学术研究进展,每隔一段时间会发布一些指南。以前瓣膜指南6-10年更新一次。而近年来,瓣膜病领域,尤其是瓣膜介入领域,发展方向非常迅速,指南也更新更加频繁。之前,ACC/AHA分别在2014年、2017年发布瓣膜管理指南,周期已经缩短至3年。笔者通读《2020指南》,发现相对2014、2017管理指南,内容更新改变并不太多,主要是在经导管瓣膜治疗及其相关的内容,而在疾病评估、疾病分期、干预时机及外科治疗方面并无太多更新。相对既往指南,该指南特点是个体化和精细化(指南全文见文末附件)。本文对其特点及主要更新要点进行介绍及解读:

个体化、精细化

相对于既往指南,《2020指南》在很多建议上并没有采用常用的 “一刀切”的形式,而是采用根据患者多个具体指标决策参考因素、由医生患者共同决定(shared decision-making)采取哪种治疗方案。笔者认为,这种形式使得处理变得更加个体化,精细化,专业化,且尊重患者的意愿。但同时,在一定程度上也可能导致内容难以记忆而实际应用一定困难,标准过度灵活而难以质控的缺点。例如,对于65-80岁、非外科手术患高危或禁忌重度主动脉瓣狭窄患者,是选择经导管置入(TAVI)还是选择外科手术,取决于病人的预期寿命或人工瓣膜寿命,由医患共同决定,然后在详细解说9个维度的指标来判断选哪种方案更合适(表1 )。在对于瓣膜血栓患者处理(选择溶栓或者外科手术)、生物瓣或机械瓣选择,也是采用这种多维度指标综合判断方式。

强调多学科瓣膜团队及瓣膜中心

早在《2014 ACC/AHA指南》,强调多学科瓣膜团队(MDT),建议成立心脏瓣膜团队或中心。《2020指南》对这个问题更加强调、细化。将瓣膜中心分为初级瓣膜中心(Primary Valve Center)及综合性瓣膜中心(Comprehensive Valve Center),并对其该具备条件及义务进行了详细规定。由于《2020指南》患者的治疗决策更加个体化,MDT作用就显得更加重要,患者该不该手术、采用何种手术策略需要MDT的共同决策。

年龄是经导管主动脉瓣置换主要参考因

既往指南,外科手术风险是经导管主动脉瓣置换(TAVR)适应证主要参考因素,而在本指南,年龄成为了主要参考因素。在本指南,对于STS≥8分、预期寿命大于1年重度症状性主动脉瓣狭窄患者,不考虑年龄,首选TAVR。对于STS<8分患者,年龄是其治疗方式选择重要参考因素:<65岁者首选外科主动脉瓣置换(SAVR),>80岁首选TAVR,而65-80岁根据患者具体情况(表1)MDT讨论后由医患共同决定。在主动脉瓣狭窄干预方面,相对《2014指南》,增加了对D3期(低流量、低压差正常EF值)患者手术干预,对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者,除了极重度、运动试验阳性要干预外,增加了对BNP超过正常值3倍的患者也要干预这内容。除此之外,对于TAVI术后患者,推荐使用RAS阻滞剂(ACEI或ARB),临床研究显示其能明显降低患者一年死亡率(IIb 类推荐),特别是对EF正常患者效果更明显。主动脉瓣反流患者TAVR证据较少,指南不建议对于适合外科手术患者行TAVR手术(III类指征)。

表1   主动脉瓣狭窄患者选择TAVI或者SAVR的参考因素


TEER适应证推荐提高和拓宽

经导管缘对缘二尖瓣修复(TEER)是目前最成熟二尖瓣反流(MR)介入治疗手段。对于原发性二尖瓣反流,本指南推荐较《2017指南》积极,后者推TEER荐用于外科手术高危、解剖合适、预期寿命超过1年、在最佳药物治疗后仍有心衰患发作、重度的MR(Ⅱb类推荐),而本指南则去除最佳药物治疗后仍有心衰这一条件,且证据级别由Ⅱb类推荐升级为IIa。对于继发性MR,既往指南并未推荐行TEER,而本指南基于COAPT研究结果,建议经最佳药物治疗后仍有持续症状、LVEF在20%至50%之间、LVESD≤70mm和肺动脉收缩压≤70mmHg,解剖合适的重度MR患者行TEER(推荐级别为II a)。对于外科二尖瓣手术,强调了瓣膜修复重要性,增加了风湿病MR患者的外科瓣膜修复,这类患者可在综合的瓣膜中心、有经验团队进行外科瓣膜修复(IIb)。

抗栓治疗方案与之前变化不大

抗栓治疗是人工瓣膜置换术后管理重要的方面。《2020指南》抗栓治疗的推荐较《2017指南》无太大变化。对于出血风险低的、TAVR术后也可以维生素K拮抗剂(VKA)抗凝3个月(Ⅱb类推荐,证据级别 B-NR),也可以选择阿司匹林加氯吡格雷双抗3-6个月,然后再阿司匹林终生服用(Ⅱb类推荐,证据级别 B-NR)。然而,指南新增了一条建议,对于TAVR术后患者,也可以直接以阿司匹林75-100mg单抗,这和Popular TAVI-A研究结果结论一致(Ⅱa类推荐,证据级别 B-R)。建议对于出血风险低的、外科生物瓣置换术后VKA抗凝3-6个月(Ⅱa类推荐,证据级别 B-R),之后阿司匹林抗栓。对于机械瓣置换术后,主动脉瓣华法林抗凝INR 目标值2.5,二尖瓣华法林法林抗凝INR 目标值3.0。对于机械瓣患者因为需要中断抗凝时候的桥接治疗,推荐:创伤小的、出血容易控制的手术或者操作,无需中断VKA(Ⅰ类推荐,证据级C,同2014指南);但对于有合并其他血栓形成风险、使用老一代的机械瓣或者二尖瓣置换患者,需要抗凝桥接治疗(Ⅱa类推荐,证据级C-LD,较2014年指南推荐级别降低)。对于房颤合并瓣膜病的抗栓,推荐也同《2014指南》:推荐伴有风湿性二尖瓣狭窄或机械瓣的心房颤动(瓣膜性房颤)患者采用VKA进行抗凝治疗(I类推荐,证据级别 B-NR),而其他瓣膜病合并房颤时的抗凝策略和非瓣膜性房颤房颤基本一致,基于CHA2DS2 -VASc,可采用VKA或新型口服抗凝药(NOAC)。

人工瓣膜选择策略大致同前

在人工瓣膜选择上,《2020指南》与《2017指南》类似。因此,对于外科主动脉生物瓣严重退化患者,若外科手术风险禁忌或高危,推荐行TAVR瓣中瓣治疗(Ⅱa类推荐, B-NR)。对于主动脉瓣置换,小于50岁患者,SAVR时首选机械瓣,而50-65岁患者,可选机械瓣或生物瓣(由医生和病人共同决定),大于65岁者首选生物瓣(Ⅱa类推荐);对于二尖瓣置换,小于65岁首选机械瓣,大于65岁者首选生物瓣(Ⅱa类推荐)。对于有抗凝禁忌患者,首选生物瓣(I类推荐)。指南对于人工瓣膜血栓形成、瓣膜衰败处理也基本同《2017指南》。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
机械瓣,生物瓣,瓣膜,脉瓣,房颤,抗栓

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