第一部医保监管条例草案通过,地方医保部门怎么看——

2020
12/21

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中国医疗保险
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来源:中国劳动保障报


日前,国务院常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》。作为我国医疗保障领域的第一部条例,《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》将改变我国医疗保障制度过去长期处于政策治理的局面,在医保法制化道路上具有里程碑的意义,将有助于进一步提升我国医保治理水平。


那么,从地方医保部门的角度,如何看待我国医疗保障领域的第一部条例草案?它将帮助解决哪些在开展基金监管、打击骗保工作时面临的困难?围绕这些问题,记者采访了两位地市级医保局局长。


嘉宾:江苏省徐州市医保局局长纪杰  山东省临沂市医保局局长张洪岭


权责关系更加清晰监管更加有效

记者:

如何看待我国医疗保障领域的第一部条例草案?《草案》有哪些亮点值得关注?

纪杰:

《草案》解决了当前医保执法面临的突出难题,夯实了法律基础。从前期的征求意见稿来看,有以下三个亮点。


一是实现了管办分离,医保行政部门和经办机构之间的权责关系更加清晰。


二是确定了权责关系,医保部门、定点医药机构、参保人员等各利益相关方的权利义务与法律责任等方面都作了明晰的规定。


三是监管方式更加多元,社会力量的作用得到凸显,信息化技术手段的运用被充分肯定。


四是违法成本大大提高,信用惩戒、行刑衔接、多部门协同监管等手段综合运用。

张洪岭:

《草案》的通过正当其时,非常必要,对维护基金使用安全、提高基金使用效率、保障医保相关主体的合法权益具有重要的意义。


《草案》中以下几个方面值得关注。


一是明确了信用管理、智能监控、飞行检查和社会监督等方式,创新了医保基金监管方式。


二是进一步对医保经办机构、定点医药机构、协议管理医师药师和参保群众个人义务作了具体规定,建立了相互约束机制。


三是明确了各方所承担的法律责任,对不同情节的违约处理和违法违规处罚更加合理。



提高医保服务质量维护基金安全

记者:

近年来,您所在城市的医保部门如何强化医疗保障服务?

纪杰:

我市医保服务窗口实现三个率先:一是在江苏省最早推行综合柜员制;二是省内最先实现全程线上线下同步办理,线上方便年轻群体,线下为运用智能技术困难的老年人提供面对面优质服务;三是全省首家取消非必要材料及经办所有业务用表。


另外,不断提升医保政务服务水平。一方面,开展医保公共服务专项治理,另一方面,加大医保政策保障力度。在全省率先实现职工医保市级统筹,2021年全面实现城乡居民医保市级统筹。落实省医用耗材阳光采购新政策,组织医疗机构参加药品和医用耗材集中采购工作,药品价格最高降幅达98%,高值医用耗材平均降幅52%、最高降幅87%。适度下调市区长期护理保险筹资标准,将中度失能人员纳入保障范围,政府全额补助参保人员范围从低保特困扩大到全体医疗救助对象。继续推进支付方式改革,大力推行单病种收付费,目前,病种数已达782种,结算标准1935个,实施医院403家。今年前三季度,全市住院总费用较上年同期下降3.88亿元,降幅达15.92%。目前已建立包含1197名专家的医保支付方式改革专家库,市区10家试点医院已经完成数据对接等工作,试点医疗机构在病案质量、诊疗行为规范、成本控制方面有较大提升,住院次均实际发生费用逐月下降。

张洪岭:

一是推进医保经办服务流程再造。今年7月,印发新版办事指南和政务服务事项清单,对所有经办事项办理时限整体压缩65.5%,其中,即时办结服务事项达到16项。


二是全面推进医保信息化建设。今年以来,通过临沂医保一窗通网上服务大厅,办理业务384.04万余件;通过临沂医保APP、微信小程序、支付宝小程序等,办理业务341.88万件。大力推广“互联网+医保+医疗+医药”模式,搭建统一慢病平台,初步实现慢病认定、处方流转、在线购药等功能,目前,36家慢特病认定医院和11家定点零售药店接入处方流转平台。


三是加强医保行风建设。制定出台首问首办责任制、一次性告知制、综合柜员制、限时办结制和责任追究制等制度,开展医保经办服务培训5次。推进医保经办服务下沉基层,设立1331个医保服务站,实现乡镇全覆盖。全面推行好差评制度,设立意见箱、意见薄等,开展“吐槽找茬”活动,及时发现问题、解决问题。

记者:

在加强基金监管和社会监督方面,有哪些做法?

纪杰:

一是机构创新。成立经办机构之外的专门机构负责医保基金监管执法工作,实现管办分离。


二是技术创新。开展国家医保智能监控示范点建设。依托六大监管系统,持续探索新形势下医保智能监控可行路径。截至目前,药品进销存监管系统已覆盖市区40家医保定点A级药店、146家B级药店和78家一级医疗机构。远程视频智能监控平台已完成一期基础建设,827家定点单位已完成数据迁移。医保智能场景监控管理系统已在4家医药机构安装智能无感识别功能AI摄像机,智能分析医疗行为的真实性和规范性。我市14家医院透析室已经运行生物识别实名制就医系统,药店端程序已完成开发和测试,40家A级药店和82家B级药店完成系统安装。医保药品追溯系统、医保移动稽核项目正按进度有序开发。


三是机制创新。构建跨区域、跨部门维护医保基金安全网络。截至目前,全年共检查定点医药机构1517家,处理788家,解除4家医药机构服务协议;查处参保人员违法违规使用医保基金27例;查实违规使用医保基金8928.09万元,追回6284.92万元。

张洪岭:

我们着力构建“政府主导、部门联动、行业自律、社会参与”的基金监管新格局,全面构筑医保基金安全防线。


一是建立部门联动机制。做好“双随机、一公开”联合检查,定期开展联合执法和联合惩戒。


二是建立行业自律机制。推动成立临沂市医保定点药店行业协会,覆盖全市90%连锁药店1900多家门店,从职业道德、行业诚信、自律守法、社会责任等方面进行倡导和约定,实现政府监督管理与行业自治自律有机结合。


三是建立长效宣传机制。公布举报电话、设置局长信箱、关注公众留言、创建主题专栏、开展在线知识竞答等方式,畅通宣传渠道。


四是建立信用评价机制。对全市医保定点医疗机构、定点零售药店和医保医师的医保服务行为进行评分定级,开展信用管理。


五是建立内控长效机制。组织机构设置方面,做到部门和岗位权责明确、相互制约;业务流程方面,做到科学合理、切实可行、高效运转。


六是建立社会监督机制。聘请人大代表、政协委员及社会人士127名担任医保社会监督员,对医保系统行风建设、经办服务和基金安全等工作进行监督。今年以来,全市累计检查定点医药机构7747家,暂停医保协议344家,解除协议51家,约谈处理参保人员26人,行政处罚12例,移送司法机关1人,曝光典型案例214起,追回和拒付医保基金1.16亿元。 


打造医保坚固“矛”与“盾”

记者:

在基金监管、打击骗保等环节,面临哪些困难?

纪杰:

一是监管力量薄弱。目前,监管队伍人手紧缺,专业人才(医学、药学、计算机)匮乏。二是取证难。欺诈骗保手段愈发隐蔽,且难以取得参保人有效配合。三是调查难。医保管理部门调查手段有限,在行刑衔接方面缺乏对线索的共同查处机制。

张洪岭:

一方面,定点医药机构监管难度大;不合理收费、过度诊疗、挂床住院等骗保问题时有发生。另一方面,监管、稽核与执法力量严重不足;信息化水平不高,没有实现事前提醒、事中预警、事后审核全覆盖监管。

记者:

下一步,围绕《草案》和面临的难点,还将推出哪些针对性举措,管好用好医保基金,维护群众医疗保障合法权益?

纪杰:

首先,“输血”与“造血”并重,全面整合监管人力资源。一是部门内部协同监管。理清管理条线,整合监管队伍资源。二是跨部门协同监管。积极引入第三方监管力量,强化社会监督。借力商业保险公司、会计师事务所、信息系统开发机构等第三方,实现专业性人员科学合理配置。


其次,“外功”与“内功”并重,不断健全基金监管机制。一是智能监管再升级,打造医保最强之“矛”。充分发挥“互联网+”优势,在既有六大医保管理系统覆盖全市定点医药机构的同时,做好生物识别实名制就医系统、医保药品追溯系统、医疗保障智能场景监控管理平台的开发和运用工作。二是内控机制再完善,打造医保最坚之“盾”。完善基金风险内部控制制度建设,实现监管事项全覆盖、监管过程全纪录,提升事中事后监管清单化、数据化、协同化、立体化水平。加强内部审计,提升内审效能,将风险防控措施落实到基金监督检查工作每个节点。


最后,“协议”与“行政”并重,持续保持监管高压态势。一是加大查处力度。根据基金运行情况,对需要重点关注的医疗机构进驻检查,完成全市医药机构全覆盖,持续保持打击欺诈骗保高压态势。二是强化协议管理。健全细化定点医药机构协议管理内容,严格准入管理、费用审核和履约检查。三是严格行政执法。优化执法流程、推进规范执法。四是加强行刑衔接。加强案件会商,严格依法办案,按照法定职责、权限和程序,严格区分罪与非罪。

张洪岭:

一是加强协议管理。对定点医药机构医保服务进行四级信用评价管理,全面细化明确诊疗服务、药品和诊疗项目、医疗费用结算、医疗服务监管、信息系统等内容。


二是加强部门联动。推进“互联网+监管”模式,强化部门协调配合机制,合力打击欺诈骗保。


三是加强信息化建设。加快推进定点医药机构医保智能监控系统建设,力争到2021年6月,实现对医保基金拔付使用、药品和医用耗材进销存实时管理,医疗服务行为、处方审核流转、医保目录、医药价格、医药费用结算有效监管,终端管理和数据实时共享等。

原标题:筑牢医保基金监管防线

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关键词:
医保,草案,条例,医药,机制

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