我是如何诊治肺炎的?(3)——如何理解抓住关键信息(1)

2020
12/22

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呼吸科沈凌
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肺炎在很多人眼中,似乎不是什么高大上的疾病,从乡村赤脚医生到国内顶级医院,不外乎就是使用抗菌素呗。窄谱效果不好就用广谱的,一代不行就用二代甚至三代的,单药不行就联合呗。于是不仅呼吸科治疗肺炎,还有其他很多科室也在治疗肺炎,但是由于有些医生缺少对于诊治过程中临床表现和影像方面的关键信息缺少敏感度,对于临床微生物学知识不够了解,因此导致治疗失败。今天介绍的这个病例就是一个诊治过程有些曲折的病例,这个病例最早是在另一个科室住院,后来又转过多个科室诊治。因为这个病例比较复杂,所以我准备拆成两部分给大家介绍。


患者,男,68岁,因“发热伴淋巴结肿大半月余”入院。半月余前无明显诱因出现发热,体温最高38.4℃,可逐渐降至正常,每天体温可升高数次,伴有右侧颈部淋巴结肿大明显,不伴有寒战,不伴有皮疹、关节痛,无明显咳嗽、咳痰,发热时间无明显规律,2天前就诊于玉环市人民医院,查2019-11-27血常规+CRP:”白细胞 17.3*10^9/L、CRP75.6mg/ml、中性粒细胞13.8*10^9/L。“胸部CT“右肺上叶前段团片影,感染首先考虑”,予头孢呋辛针1.5g bid 静滴抗感染治疗。效果不佳,患者今转我院,门诊拟“感染性发热待查 淋巴结炎?肺部感染?”收入院。

我们看一下这个病史:

患者发热伴淋巴结肿大,影像显示左上叶大片实变影,血白细胞总数明显增高,C反应蛋白也增高,诊断肺炎成立,但是一般而言,肺炎患者很少会引起浅表淋巴结肿大。那么我们就要分析这个淋巴结肿大和肺炎有没有什么联系?能不能用一元论(同样的病原体)来解释呢?当然有些可惜的是患者在当初是拒绝淋巴结活检的。接下来我们再进一步了解一下既往史,从中也可以知道为什么患者拒绝浅表淋巴结活检了。


既往有高血压病史8年余,最高血压170/89mmHg,规律口服(压氏达)苯磺酸氨氯地平片 5mg qd,血压控制情况不详。1年前因左肾结石于我院行体外碎石术,发现颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大1年。

患者平时除了高血压以外,并没有什么特殊的免疫缺陷病史。而患者浅表多处淋巴结肿大一年,所以患者并不觉得这有什么问题,所以就拒绝了淋巴结穿刺和活检。

接下来进行体检:

T 38.4℃,P 64次/分,R 20次/分,BP 138/62mmHg,神志清,精神软,全身皮肤粘膜无黄染,双侧右侧颈部淋巴结多发肿大,最大者2.0cm*0.8cm,右侧腋下淋巴结,最大者1.5cm*1.0cm,右侧腹股沟淋巴结亦有增大,最大者1.2cm*1.0cm,肿大淋巴结均质硬,活动性尚可,边界尚清,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心浊音界正常,心率64次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下未及。双下肢无浮肿。

从体格检查看,初诊的医生还是很用心地进行了查体,但也有一些缺陷,就是淋巴结没有描述压痛与否;肺部查体叩诊和触诊没有描述,这是目前各家医院都存在的通病,也反映出我们对查体不够认真的态度。不过按患者说淋巴结肿大已近一年,又是质硬的淋巴结,会是恶性疾病吗(淋巴瘤?癌症淋巴结转移?)?还是感染性淋巴结肿大呢?大家先自己预想一下。

接下来我们看看实验室检查里有什么结果:

血常规:白细胞 15.5*10^9/L,中性粒细胞82.4%,淋巴细胞9.1%,血红蛋白 107g/L,血小板 255*10^9/L,超敏C-反应蛋白 134mg/L;凝血功能4项:纤维蛋白原 6.18g/L,D-二聚体 2830.0μg/L;急诊生化: 丙氨酸氨基转移酶 61U/L,白蛋白 37.5g/L,尿素 9.77mmol/L,肌酐 183μmol/L,葡萄糖 6.23mmol/L;降钙素原0.57ng/ml;(痰)肺炎支原体核酸:阴性;(咽拭子)甲型流感病毒核酸检测和抗原检测:阴性;TSPOT 阴性;GM试验 阴性;痰培养和痰找抗酸杆菌均阴性。

化验结果中白细胞和CRP增高明显,PCT轻度增高,肌酐也增高,很多病原学检查均是阴性,这些对于判断何处病原微生物并没有特异性,初步分析非典型病原体可能性不大,结核分枝杆菌也初步排除,流感病毒引起的肺炎也排除。但是仍然还有大量的细菌、真菌需要考虑。看来,到目前为止,从以上资料中我们还是难以推测出何种病原体。不过我们还没看过肺部CT影像,虽然从报告上并没有特别之处,还是让我们看看影像,能不能从影像中发现一些端倪呢?

我们先看看入院后的第一次CT(12月3日)的肺窗

从肺窗看,是以右上叶前段为主的实变,内有支气管充气征,应该还是以肺泡渗出为主的炎症反应,再让我们看看纵隔窗有没有问题:


 

从纵隔窗上,我们发现除了右上叶前段的实变以外,纵隔淋巴结(4R)肿大的情况也很明显。

这是什么情况?是不是关键信息?什么病原体感染会引起纵隔淋巴结肿大?或者仅仅是其他疾病(如淋巴瘤)导致的纵隔淋巴结肿大,恰巧合并了肺炎?如果是你,你首先是怎么考虑的?接下来怎么办?

入院后先后予以多种抗菌素治疗,治疗情况如下:

入院后的体温变化(从第6天开始)

可以看到,治疗效果并不理想,即使调整用药后仍然持续发热。影像上肺部CT复查又发生了什么变化呢?

和第一次CT复查,可以看到病灶明显增大,同时右下叶也有受累。看来前面的治疗是彻底失败了!


再让我们看看纵隔窗的变化:

有没有发现,纵隔淋巴结较前明显增大,而且内部有坏死,和肺实质病灶变化同步,因此我觉得可以一元论解释,而可以考虑排除淋巴瘤和癌肿淋巴结转移。不过这个阶段,浅表淋巴结却没有太大变化。问题来了,我们要怎么办?接下来做什么检查?大家也可以猜猜这会是什么病呢?

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关键词:
纵隔淋巴结,病原体,白细胞,肺炎,诊治,体温,肺部

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