恶性岩斜坡区肿瘤如何治疗?

2020
12/18

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高难度岩斜区脑瘤治疗策略

  恶性岩斜坡肿瘤的管理需要一个多学科的团队。家庭医生、神经科医生或眼科医生通常根据患者最初的表现确定肿瘤,因为最常见的症状是复视。这通常是由颅神经VI功能受损引起的,该神经通过岩斜结合软骨后不久。他们的外科治疗是具有挑战性的,迫使涉及多个专业,以实现满意的肿瘤切除可忽略或没有发病率。外科计划始于神经放射学家研究和描绘肿瘤的内在特征及其与重要的神经血管结构的关系。医学专业,包括内科和内分泌科,也应该在术前对患者进行评估,以优化患者的手术条件。耳鼻喉科医生、头颈外科医生、神经眼科医生和神经外科医生代表着核心的外科团队。理想情况下,手术团队应该精通各种开放、内窥镜和显微镜下的颅底手术方法。后一个参数很重要,因为手术策略必须针对每个患者进行个体化,定制入路(或入路)以最小限度地破坏正常组织,从而保留或恢复功能。此外,这些肿瘤的手术治疗需要深入的解剖学知识和团队经验。

  手术后,另一组专业人员关注病人的恢复和康复。在这期间,神经强化医生和康复医生,以及护士、物理治疗师、语言病理学家、职业治疗师和社会工作者都扮演着重要的角色。一旦病人从外科手术的压力中恢复过来,医学和放射肿瘤学家就成为中心,制定和实施最佳的长期疾病控制策略。

  岩斜区颅骨解剖学

  斜坡,在拉丁语中是“斜坡”的意思,是枕骨的一部分。它从鞍背向枕骨大孔向下倾斜延伸。斜坡的最上缘和前缘与鞍背形成一个关节,并确定了后窝的最上缘和前缘。斜坡与蝶骨具有独特的解剖关系,它位于蝶窦的后方和下方,可以通过经蝶窦和鼻咽入路手术进入。

  颞骨岩状部分楔入颅底中部,前缘为颞骨和蝶骨的鳞状部分,后缘为枕骨。它的前表面构成了中颅窝的边缘,它的后表面构成了后颅窝的边缘。

  从斜坡和岩斜坡扩散的肿瘤可影响几个关键的神经血管元素,包括桥脑前外侧表面、基底动脉及其分支,以及颅神经III至XII。斜坡硬脑膜由于其双层结构、丰富的基底静脉丛和丰富的周围窦状静脉系统而显得独特。此区域的肿瘤可移位、吞噬甚至浸润这些结构,表现为重要的临床形态,术前应识别这些形态,以制定最合适的手术入路。

  最常受影响的脑神经是第六神经,它与岩石斜坡的结合软骨有密切的关系。颅神经VI穿过蛛网膜下腔穿过硬脑膜的脑膜层紧接在岩斜结合软骨后面然后在硬膜内腔走,然后在脑膜层和岩斜骨膜之间,向多雷洛管的上外侧方向走。在这个区域,脑神经VI与岩下窦共享空间,最容易受到来自岩斜区的损伤。

  手术计划和决策

  作为一个多学科团队执行恶性岩斜肿瘤的全球管理,重要的是所有参与过程中及时确定战略计划的治疗。所有颅底病例应在会议上讨论,直到放射学家、神经肿瘤学家、神经外科医生、耳鼻喉科医生、头颈外科医生和放射肿瘤学家对手术入路和整体处理达成一致意见。最初的决定必须考虑到治疗目标和手术干预的需要。如前所述,一些转移到颅底的肿瘤患者可能有播散性全身性疾病,初步评估可能是确定是否需要进行姑息治疗。在其他情况下,可能需要诊断来确定最好的治疗路线,而不需要切除肿瘤。岩石斜坡恶性肿瘤的例子是淋巴瘤,浆细胞瘤和转移瘤。一旦外科治疗被确定为最佳的初级治疗,团队应共同决定如何在避免血管损伤的同时,最大限度地切除肿瘤,同时将脑神经或神经组织移位或缩窄的需要降到最低。考虑到这一点,当出现复杂的多腔室肿瘤时,可以为患者提供鼻内或经颅入路,或两者联合入路。

  颅底外科医生可以使用多种方法来接近岩石斜坡区的病灶。在考虑到复杂的局部神经血管结构的同时,制定了到达该区域的前内侧(鼻内路径)、前外侧(眶颧入路和前岩切开术)、外侧(经乙状窦前-后岩切开术)和后(乳突后乙状窦入路)轨迹;每种方法都有其局限性和优点。

  一般来说,内窥镜内腔入路是一种前内径入路,对于包括左室内侧斜坡的正中病灶是理想的。只要肿瘤已经形成了一个走廊,将重要的神经血管结构推向周围,一些向外伸展的肿瘤仍然可以主要使用腹侧入路接近。软骨肉瘤是一种开始于岩斜结合软骨,并可扩展到颅中窝、颅后窝甚至颈部上部的极其复杂的肿瘤,通过扩大的鼻内腔入路仍可将其完全切除。在这种情况下,通常需要切除咽鼓管,以允许完全的肿瘤暴露和切除。即使是延伸到颈内动脉旁后侧的外侧肿瘤,也可以从内腔接近,这通常需要切除颈动脉骨性管,以使ICA侧化并更好地到达后侧。另一方面,如果有肿瘤延伸到颅神经的外侧,最好从外侧途径接近。最终,选择何种入路取决于肿瘤如何吞噬或取代脑神经、颈动脉和基底动脉。

  大多数岩斜恶性肿瘤可以通过内镜内鼻入路治疗,既可以获得全切除,也可以作为多道手术策略的一部分以次全切除为目标。当肿瘤侵犯多个颅腔室(海绵窦、中窝、后窝),超过颅神经平面时,在同一麻醉期间或患者康复后第二期内镜下入路应辅以开放入路。此外,如果岩斜肿瘤似乎适合在单一阶段通过开放的方法进行全切除,那么多学科小组也应该考虑到这一点,并选择不那么病态的替代方案。

  当接近岩斜区肿块患者时,应首先关注治疗目标和手术干预的需要。通常,诊断需要在限制发病率和维持患者的神经状态和生活质量的同时进行。治疗计划应根据疾病的自然史和患者的个别共病情况进行调整。如果需要手术,患者可能需要进行单期或多期手术,以实现全切除,同时最大限度减少神经损伤。通常需要辅助治疗。虽然化疗可能在特定的病例中发挥作用,但放射治疗是多模式治疗模式的一致组成部分。来自多个专业的医生的共同努力是至关重要的,以确保最好的可能的结果。

转载自:INC国际神经外科医生集团

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关键词:
岩斜坡区,颅神经,肿瘤,恶性,斜坡

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