美国残疾老年人的额外支出：1992-2005（下篇）

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前两期MEWS HLEDB Academy陆续为大家带来了蔡立明博士的《The Cost of an Additional Disability-Free Life Year for Older Americans:1992–2005》美国残疾老年人的额外支出（上篇）及（中篇），本期我们将继续为大家分享，敬请关注！

美国残疾老年人的额外支出: 1992-2005（下篇~结果与讨论）

研究结果

表1显示，该分析中的大多数抽样人员是妇女和非西班牙裔白人。两个小组的平均年龄都在75岁左右。1992年，55%的美国老年人没有IADL或日常生活能力的限制；2002年，这一数字上升到59.6%。1992年至2002年期间，按美元计算的特定年龄支出大幅增加；年轻年龄组的增长更快(65-74岁年龄段为93.5%，85岁以上年龄段为41.4%)。

在所有65岁及以上的美国老年人中，平均寿命延长了0.7年，从1992年的11.9年延长到2002年的12.6年，而非残疾预期寿命的平均值延长了1.3年，从5.2年延长到6.5年(表2)。这种模式适用于所有性别和种族/族裔群体。然而，在性别和种族/族裔群体之间存在微小差异。在非残疾预期寿命方面，男性比女性多(1.4岁对1.1岁)，黑人和西班牙裔人比白人多(1.7岁和1.9岁对1.2岁)。

对应于预期寿命和非残疾预期寿命的变化模式，表2显示平均支出从1992年小组的165000美元显著增加到2002年小组的203000美元，增加了38000美元。所有分组的平均支出都有显著增长。在性别和种族/族裔群体中，女性的支出增长高于男性(分别为44000美元和31000美元)，黑人和西班牙裔的支出增长高于白人(分别为68000美元和75000美元和37000美元)。

表3显示了1992年和2002年按服务类型分列的平均贴现支出的变化。对所有美国老年人来说，总支出和所有三类服务支出的变化在统计上是显著的。其他服务(主要是处方药)的平均折扣支出预计将大幅增长66%，从1992年的24000美元增至2002年的39000美元。急性护理的累计支出将增长25.4%，从1992年的67700美元增加到2002年的84900美元，而长期护理的支出预计将从1992年的23400美元减少到2002年的20500美元，反映了老年人在无残疾预期寿命方面有所增长。这种模式通常适用于所有的性别和种族/民族分组，除了2002年调查小组中的老年黑人预计将比1992年调查小组多承担25%的长期护理费用。

假设在1992年至2002年间，无残疾预期寿命在老年群体中的增长有一半归因于支出的增加，每增加一年无残疾预期寿命的贴现成本为70700美元，而每增加一年寿命的贴现成本为126300美元(表4)。如果无残疾预期寿命只有25%的增长归因于支出的增加，那么无残疾预期寿命的贴现成本将为141300美元，而预期寿命的对应费用为252600美元；如果贡献率为75%，那么上述贴现成本将分别仅为47100美元和84200美元。

在所有情况下，老年人多活一年的费用远远高于无残疾多活一年的费用。然而，它们比其他研究建议的要低。在其他分析样本和方法里存在的差异中，一个显著的差异是卡特勒和他的同事只研究了65岁以上老人的趋势。表1显示，1992年至2002年期间，较年轻的老年人(65-74岁)的人均支出增长速度远远快于最年长的老年人(85岁及以上)。但是无残疾预期寿命相对于预期寿命就百分比而言，85岁的人比65岁的人增长速度要快。人均支出和未残疾预期寿命(相对于预期寿命)的这种增长差异可能是不同结果的主要来源。

在50%贡献率的假设下，对于所有性别和种族/民族群体，额外无残疾生活年的贴现成本低于75000美元，并且不同性别和种族/民族团体之间的差异相对较小。即使假设在此期间，无残疾预期寿命的增长只有25%的收益归因于卫生支出的增加，折扣成本也没有超过150000美元，并且性别和种族/民族团体之间的差异不大。

研究讨论

这项研究通过考虑生活质量的趋势，扩展了以前对美国老年人多活一年的医疗保健成本的分析。对1992年和2002年两个具有全国代表性的美国老年人组别进行比较的结果表明，每增加一个额外无残疾生活年所需要的贴现成本在47000美元至141000美元之间，假设无残疾预期寿命增长的 25%至75%的收益归因于医疗支出的增加。这些估计值大大低于以前仅基于死亡率趋势的成本估计值。

许多分析师认为，每多活一年所需要的高成本证明，美国医疗支出的快速增长并没有“购买到”相应的健康收益。本文这一分析的结果表明，我们可能在没有检查所有相关证据的情况下就匆忙得出结论。美国老年人在非残疾预期寿命中比在单纯寿命中节省更多的医疗资源，这一发现意味着他们确实从公共/私人资助来源的医疗保健进步中受益匪浅。医疗保健的进步大大提高了癌症患者的存活率，并减少了心血管疾病的致死率和残疾率。这些进步使数百万老年美国人能够以合理的成本重新获得或保持他们渴望的独立生活方式。如果最近通过的《平价医疗法案》能够成功地减少甚至消除当前医疗体系中的大量浪费和低效，并扭转第三方支付机制中鼓励过度利用而不密切关注医疗质量的财务激励，那么提高美国老年人生活质量和数量的成本就可以进一步降低。

另一方面，这项研究的结果不应被解释为卫生保健支出以历史速度持续增长是可取的。如果人均医疗保健支出继续以高于1975-2008年的国内生产总值2.4个百分点的速度增长，那么到2082年，仅医疗保健支出就将约占国内生产总值的20%，超过今天全国医疗保健支出总额的份额。很难说整个社会愿意以牺牲其他合理需求为代价，为老年人医疗支出的持续快速增长提供资金，包括年轻人的医疗支出。如果未来老年死亡率的改善成本比我们的以往经验更加昂贵，那么社会的支付意愿可能会进一步降低。

这项研究令人鼓舞的结果主要是由研究期间老年残疾相对于死亡率的有利趋势所驱动的。增长的非残疾预期寿命的发现的增加主要集中在没有严重日常生活能力障碍的生命年，主要原因是发病延迟。这种下降归因于慢性疾病(如心血管疾病)的医学和药理学治疗的进步、特殊程序(如膝关节和关节置换)的发展和采用，以及社会经济地位的变化和贫困的减少。

然而，尚不清楚这些趋势在未来是否会继续。最近的研究指出，老年残疾患病率的下降趋势可能已经停止。同时，青少年和儿童肥胖率的上升使他们在一生中比前几代人更容易患高血压和糖尿病。因此，随着衰弱性后果变得更加难以逆转，未来老年人的医疗费用可能会急剧上升。

这一分析仅通过关注成本方面，提供了支出价值问题的一半答案；而另一半是额外的无残疾生活年所获得的感知收益。有些人估计了一般人群的质量调整生命年的单位增加成本中心值约200000美元。但是很少有人知道增加无残疾生命年对老年人的益处。尽管人们可以像加伯和菲尔普斯(1997)那样做出某些假设，但在以谨慎的方式回答支出带来的价值问题之前，需要对等式的利益方面进行单独和广泛的分析。

虽然整体来看，研究结果对美国老年人有利。但很明显，与非西班牙裔白人相比，少数族裔老年人仍然处于相当不利的地位。表2中的结果表明，随着时间的推移，不同种族/民族之间在累积医疗支出的差距相对于他们在预期寿命上的差异而言越来越大。这导致2002年黑人和西班牙裔老年人的平均支出比白人老年人高出13.2%和11.3%。保持其他一切条件不变，并使用人口普查局对2010-2050年的人口预测，到2025年，所有美国老年人的年度支出将减少246亿美元，到2050年将减少524亿美元——如果消除少数民族老年人和白人之间的支出差异，这将大大节省医疗保健成本。

这项研究有许多局限性。首先，鉴于我们对增加支出对改善非残疾预期寿命的确切影响知之甚少，这项研究的结论是在关于比例因子的某些假设下得出的，这些假设很难(如果不是不可能的话)根据经验进行估计。一方面，虽然慢性病的诊断和医疗护理的改善有助于残疾的减少，但非健康因素(如环境的改变、个人行为的改变和一般技术的进步)也可能发挥了重要作用。另一方面，大部分卫生支出对健康改善的贡献可能很小，正如关于医疗保险支出区域差异的大量文献所表明的那样。此外，随着技术和卫生服务利用模式的发展，医疗支出对降低死亡率和改善人口健康的贡献可能会随着时间的推移而变化。由于缺乏更好的替代方案，这项研究使用了与卡特勒、罗森和维詹(2006)相同的因素范围，但需要单独和广泛的分析来帮助得出更知情的估计。

第二，这项研究仅从工具性日常活动能力和日常生活活动能力的局限性趋势来衡量人口健康方面的进展。虽然如果使用替代的非残疾预期寿命测量方法(例如，仅基于日常生活活动能力的限制)，结果是相似的(此处未报告)，但重要的是要注意，功能性限制不能反映老年发病率的全部负担。健康的其他衡量标准(如心理健康)也很重要，健康质量最好是以连续体的形式来衡量，而不是以二元变量的形式来衡量。制定更精确和全面的人口健康衡量标准将有可能改善对健康调整后支出价值的评估。

第三，作为周期生命表方法基础的一个重要假设是，建模的总体是平稳的，并且遵循一组不随时间变化的转移概率。换句话说，当前65岁的人在20年内面临的转变概率与当前85岁的人面临的转变概率相同。这一假设意味着，预测的健康轨迹不一定像队列生命表那样代表老年人的真实生活经历。在老年死亡率持续下降的情况下，期间生命表将低估寿命延长的真实收益；在老年死亡率下降停滞甚至逆转的情况下，其生命表会高估。然而，对非残疾预期寿命的影响和非残疾预期寿命的变化仍然不太清楚，因为它们取决于残疾发生率和康复的未来趋势，这可能与死亡率的趋势一致，也可能不一致。

同样，我们对累积支出估计的潜在影响也不清楚。如果假设所有年龄组的人均支出持续增长，在保持其他因素不变的情况下，累积支出很可能被低估，2002年的面板数据可能更是如此。然而，大概率情况下一切都不会一成不变。与过去一样，人均支出增长可能会因年龄而继续变化。更长的寿命不一定与更高的累积支出相关联。美国医疗保健系统的其他制度变化可能会改变支出模式，从而将金融风险从医疗保险计划中转移出来。例如，如果私人雇主愿意像许多人一样投资于肥胖预防计划，未来医疗保险的负担可能会大大减轻。这些众多的因素可能会相互影响，相互抵消。因此很难评估使用生命表方法导致的累积支出潜在偏差是否存在和对应程度。

研究结论

这项研究通过扩大讨论范围，将健康生活质量的趋势包括在内，为美国正在进行的关于健康支出价值的辩论做出了贡献。尽管近几十年来美国老年人的支出迅速增长，但它帮助数百万医疗保险受益人以合理的成本恢复或保持了他们渴望的独立生活方式。这一事实对于寻求改革医疗保险计划以利用其资源购买更多价值的政策制定者来说非常重要。

（END）

※ 翻译：崔中砥

■ 参考文献

Cai, Liming . "The Cost of an Additional Disability-Free Life Year for Older Americans: 1992-2005." Health Services Research (2012).

MEWS健康预期寿命与疾病负担研究院（Health Life Expectancy and Disease Burden Academy），本系列着重挖掘人类健康状况与预期寿命的关系，衡量疾病负担与健康损失，寻找合理有效的评价方法，与行业一起共同探寻更优化的健康管理方案。

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