细细一根胃管,是吞咽困难重症病人的救命稻草

2020
12/17

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常笑健康
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在神经内科里,有很大一部分病人存在不能饮食和饮水的问题——即,吞咽困难。



 

有人说,神经内科,是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言,科室所遇之人、之事往往不仅如此,这里也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹医记》,聚焦神经内科众多病例,从病例透析事件,追溯病因,探索病例背后的故事。


在神经内科里,有很大一部分病人存在不能饮食和饮水的问题——即,吞咽困难。


很多疾病都会造成这种吞咽障碍,比如重症脑炎昏迷的病人、脑干梗死球麻痹的病人、重度痴呆吞咽费力的病人……


这些生了病,需要加强治疗的病人,同样和正常人一样,需要每天足量的能量、蛋白质、脂类等营养物质的不断摄入。面对这样病人,我们不得不进行一种植入性操作——插胃管,进行鼻饲饮食。


先来讲讲人类吃饭离不开的吞咽运动。


吞咽运动是一种极其复杂的正常生理过程,它需要喉部数百条肌肉的相互配合才能完成,正常情况下它是一种流畅协调的连续动态动作。


简简单单的一个吞咽运动,事实上要经过以上复杂三步骤和五个阶段。五个阶段包括口腔前期、口腔准备期、口腔期、吞咽期、食管期。三个步骤则包括:



第一步

 

食物在口腔内,通过舌、口腔肌肉和牙齿互相配合,将食物咀嚼成为食团,我们可以将咀嚼后的食团主动推送至咽喉部,这是一种随意运动。



第二步

 

这一小小的随意运动将刺激下一阶段的反射运动。

即,食物进入咽腔后,咽喉部肌肉会反射性的封闭通往口腔、鼻腔的通路,同时喉头肌肉和软骨会向上提举封闭通往气管的通路,这样食团就不会进入鼻咽口、气道和肺内了,避免了误吸和误呛。



第三步

 

吞咽动作会产生20cmH2O的压力,食团进入食道后会刺激食道产生蠕动,最后食物被推送到胃内。


当桥延神经核受损、咽喉肌肉麻痹、神经肌肉传导障碍、肌肉兴奋性降低等等疾病相关原因都会导致吞咽功能受影响。


临床上常用洼田饮水试验来评测病人吞咽功能——


患者端坐位,取一杯30ml温水,嘱其喝下,观察患者咽下的时间及呛咳情况:


1级:能够顺利的一次咽下

2级:分两次以上咽下,能够不呛咳

3级: 能一次咽下,但有呛咳

4级:分两次以上咽下,也有呛咳

5级:全量咽下,频繁呛咳

评定:

正常  1级,5秒之内;

可疑  1级,5秒以上及2级;

异常  3~5级。


我们今天要讲的病例就是一个延髓核团受损,导致吞咽困难的病历,疾病的名字叫——延髓背外侧综合征。  

刘军(化名)是个长途货运司机,每天没白天、没黑夜的在长途火车上,平素叼着烟卷、车一开就是数十个小时。


劳累、疲惫、睡眠差、长期大量吸烟,也让这个不到40岁的大叔显得格外苍老。


2020年6月的一天,刘军在服务站休息,一觉睡起来,已经凌晨1点许。不妙的感觉随即到来,先是头部感觉到眩晕,走路向一边歪斜有恶心、呕吐感,后来出现吐字不清,言语变差。不久看东西也逐渐糊起来,一侧手脚也出现痛、麻木的感觉。


刘军知道自己生病了,赶紧叫起随行的司机同伴,同伴开着大卡车,将其直接送往我院急诊。


急诊科,刘军被带到诊室,医生给他查体后,又被安排做了一系列检查,最后诊断为脑干脑梗死特殊的一种类型——延髓背外侧综合征。



就这样一个小小的脑干病灶,诸多不适的症状让刘军感觉十分的难受。


1、有眩晕、恶心、呕吐

2、有咽喉肌肉的瘫痪,继而会出现吞咽困难、构音障碍、咽反射消失

3、有行走不稳、共济失调

4、有一侧眼球内陷、眼睑下垂,瞳孔缩小

5、有交叉性的感觉障碍,有一边的面部、痛温觉缺失,而对侧偏身痛温觉减退。


为何刘军梗死病灶这样小,而症状如此重?


其实是因为脑干内有很多神经核团,而这些核团受损后其支配的神经和肌肉就会瘫痪。


刘军诸多症状中最重的是咽喉部肌肉的瘫痪,这使得他不能吞咽、声音嘶哑,连分泌的一小口唾液都会引发呛咳。


这时候医生不得不建议他留置胃管。



留置胃管对刘军来说有几个好处:

1.针对脑梗死的口服药物可以正常摄入到胃内。

2.可以灌入流质食物,保证他能够摄入足够的营养、水分,有利于其身体尽快恢复。

3.简单,易操作,当即就能解决其饮食、饮水问题。


留置胃管后要注意几点:


1、每次鼻饲前,将床头调整至半卧位,鼻饲30分钟~1小时后才可放低床头,这期间内要注意避免剧烈运动或搬动患者,若发生食物反流,要将患者头偏向一侧以免引起误吸后吸入性肺炎。

2、保证鼻饲管长度,注意观察是否脱离。每次鼻饲前应确定鼻饲管是否在胃内方可注入流质。

3、注意打入食物的温度(38~40°),以免温度过高损伤胃部黏膜。营养搭配均衡,保证能量、蛋白质、脂肪及粗纤维食物、维生素的摄入要足量。

4、及时观察并发症,若出现胃潴留、腹胀、要及时让医护人员前来处理。



 

 

写在最后——


刘军病情在经过一段时间治疗后,症状逐渐好转。吞咽困难也慢慢得到了恢复,胃管也在恢复后拔除。


在这次治疗中,胃管给他非常重要的帮助。就是这根小小的管子,给他了足够的营养,让他可以口服对症的药物,也给了他生存的希望。


 
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关键词:
吞咽困难,胃管,救命,肌肉,食物,吞咽,口腔,脑干

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