【衡道对话】喻明芙老师:历经多种机构的病理达人

2020
12/17

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衡道病理
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作者:衡道病理

20年前,为了在美国获得更稳定的发展,喻明芙老师放下她积10多年之功的科研生涯,从头开始考医生回到临床。

15年前,为了支持先生继续追求他的事业,她在完成住院医培训和专科培训之后,离开自己心爱的教学医院,先后在第三方独立实验室和社区医院任职。

在这些世俗意义上的「妥协退让」背后,她收获了丰富的人生经历,并对美国社会有了更为深入的了解;两年前重回研究型大学,她又游刃有余地将科研和临床一肩挑起。

用喻明芙老师自己的话来说——人生很长,峰回路转。

对话主持人

青年病理医生——笪倩

本期对话嘉宾

喻明芙

1979-1984年  第三军医大学军医专业,M.D.

1985-1988年  第三军医大学病理生理学专业,M.S. 

1988-1990年  第三军医大学病理生理学教研室,助教

1990-2000年  历任美国密执安州立大学大动物系博士后、美国宾西法尼亚大学动物生物学系博士后、美国华盛顿大学Barnes-Jewish医院呼吸及急救医学系研究员、美国密苏里州孟山都公司科学家;

2000-2005年  先后完成病理学和解剖病理学住院医训练、外科病理学专科训练、细胞病理学专科训练;

2005年7-11月  康州曼彻斯特纪念医院病理医生;

2005年-2009年  Quest Diagnostic;

2010-2014年  约翰逊纪念医院(斯塔福德斯普林斯)病理及临床检验科主任,病理医生;

2014-2018年  夏洛特亨格福德医院病理及临床检验科主任,病理医生;

2018-至今  康州大学医学院助理教授,病理医生。


这首《山间小溪》是墨西哥钢琴诗人埃内斯托·科塔萨尔的作品,涓涓溪流不温不火,随遇而安,如同喻明芙老师带给我们的感觉,柔和而美好。

 

10多年科研,反哺临床

 


笪倩:您本科是学临床的,读研究生时为何选择了病理这个相对冷门的专业?

喻明芙老师:当时正值改革开放初期,国家大力倡导科学技术是第一生产力,基础医学很热门,我学的专业其实是病理生理学,也挺火的。另外我个人好奇心强,爱刨根问底,病理生理学是一个桥梁学科,研究疾病的发生机制、功能改变及内在因素等,所以我也比较感兴趣。报考研究生后幸运地被我校的优秀导师孙秉庸教授录取了,我是肯定要去的。在基础科学的热潮中,我硕士毕业后顺势留在了母校做教学和科研。



笪倩:您初到美国之后,花了很长时间、辗转四地做科研,能否介绍一下其中的学术脉络?

喻明芙老师:我们这一代人年轻时学外语的环境远没有现在好,初到美国都首先要过语言关,还要转身份,以及熟悉社会环境,所以基本上是找到什么工作就做什么工作。我在国内做的是肺动脉高压相关研究,密西根州立大学有个教授Dr. Robinson也是做呼吸道的,他知道我的背景后就把我招到他实验室去工作;后来的科研工作基本是聚焦呼吸道的疾病——在国内肺动脉高压是循环系统疾病,在美国是研究呼吸道疾病;在密歇根州立大学和宾夕法里亚大学都主要做功能性的改变,后来也运用分子生物学的手段,做呼吸道疾病研究。辗转多地,是因为先生读博士和做博士后,我跟着他走,「嫁只猴子满山走」吧。



笪倩:这段经历对您后来从事病理工作有什么影响?

喻明芙老师:我觉得影响是非常深远的。首先从宏观来说,做科研养成了严谨的思维和科学的态度,还有很强的查文献、写报告以及与人交流的能力,这对做病理诊断、写病理报告都很有帮助。在微观层面,10年科研我接触了不少形态学,包括普通的切片、还有免疫组化,这些都是我进病理科的敲门砖。


后来我在社区医院做医学主任(Medical Director)管理实验室,也需要用到很多科研方面的东西。比如说我们想引进一个新的化验指标,我就要查阅资料:包括科学背景,临床意义,和现有化验相比的好处;分析本医院的需求:包括经济账,报给医院批准;然后引进合适的仪器,做敏感性,特异性等;最后教育临床医生,启动使用。记得一次,使用一个心衰的新化验后,临床医生抱怨不准。我把2个月的病例都分析了,建立一个2X2表格算敏感性、特异性、阳性预测率,阴性预测率,等等,汇总给临床医生,告诉他们为什么他们觉得「不准」,如何运用这个指标;这时就觉得以前做科研的那一套拿来用很得心应手。临床医生需要我们解释化验结果的意义时,我也能非常有条理地告诉他。一度以为转到临床后,原来做的科研就没有什么用了,实际上是有的。



我已做了20年临床,最近有个呼吸道的主任找我帮忙做科研,我就发挥自己的科研背景给他写东西。前不久还发了一篇文章,病例报道,初稿是住院医生写的,我帮他改非常得心应手。这20年的经历就如同画了一个圈,我又回来了。所以说起来有很深的感触,就是你现在做的事情指不定会给未来留下多大的影响,人生的路很长,峰回路转,你不知道什么时候会遇到什么样的机会。


 

社区医院,广博丰富

 


笪倩:您为什么在赴美十年之后去考board,从科研转向临床?

喻明芙老师:10年科研也发表了不少文章,但总感觉对人类健康的贡献不是很明确,前途也不是很明朗,不免有点彷徨:科研再做下去到底有多少价值?我那时30多岁,朋友建议,持有国内的医学学位可以在美国考医生,回到临床去。我觉得做临床每天都治疗病人,对社会的贡献比较直接,工作也比较好找,比较稳定,所以就决定转向。


我硕士毕业后,出国10年都没有考过试,突然要参加难度很大的美国执业医师考试,也是抱着试试看的心情,结果很幸运一次性都通过了。之后的住院医师培训和专科训练都比较顺利,这要感谢母校第三军医大学:因为他们的医学和病理教学非常强,很有系统性,从总论到各论,每一个章节都有相应的片子;我们当年200多名学生,每人发一盒切片,随时可以到实验室去看显微镜;还有小班课,老师带教病理诊断,考试时拿切片直接考你。现在的教学更多应用数字化教学,给学生一张图,可能还不如我们那时候拿片子教来得全面。

 

 


笪倩:您在科研方面用功至深,而且住院医训练之后又经历了两个专科训练,拥有这么强的背景,为什么会去独立实验室和社区医院工作?

喻明芙老师:其实我非常喜欢我做解剖病理(Anatomic Pathology, AP)住院医的圣路易斯华盛顿大学,尽管那段时期非常艰辛。我住院医训练结束时,我先生拿到康州的大学终身教授职位,不希望他因为我而牺牲他奋斗几十年得来的学术职位;而且那时我们的两个孩子分别在读中学和小学,需要照顾;为了家庭我就选择到康州去工作,作出这个决定的时候哭了好久。康州是个小州,机会相对较少,所以拿到一个offer就赶快接受了。


Quest Diagnostics虽然是美国独立医学实验室的巨头,但它的业务量主要在检验,也就是我们说的临床病理(Clinic Pathology, CP);外科病理多为小样本(活检),和很大量的宫颈细胞学样本。我非常清楚地意识到,如果一直待在Quest的话,我就只会读小样本,以前学到的那些东西就都会忘记,那样就把自己的路走窄了,所以我一去就告诉老板,要是有机会我愿意去医院工作。后来和Quest有业务联系的一家社区医院缺人手,我被外派过去工作,从每周1-2天到后来就全职过去了。



笪倩:在社区医院工作是一种什么样的体验?

喻明芙老师:美国很多医疗行为是在社区医院进行的;像我们康州,只有耶鲁大学和康州大学有教学医院,其它都是社区医院。我工作过的康州两家社区医院都有100年以上的历史。


小的社区医院只有一两个病理医生,大的社区医院有十几个病理医生甚至更多;在社区医院病理医生一般管解剖病理和临床病理(化验),后者的样本很大,我们小医院一年的化验样本量在100万左右,不过这一摊不需要医生直接做,都是技术员在管,有问题才找病理医生。社区医院医生的主要工作也是读片诊断,外加一些管理。


社区医院的业务比较「杂」,尸检、外科病理、细胞学、冰冻切片,细胞学快速读片等,每天都要出报告。社区医院工作量比较大,多数是可以给保险公司送账单的服务(billable services) ,所以在社区医院的收入会高一些。大学医院,开会,教学,科研,这些时间不能给保险公司送账单。



社区医院100周年募捐晚会,与医院管理人员和总护士长合影


在社区医院还有个独特体验就是可以参与管理;像我去社区医院不久就成为医学主任(Medical Director),参与医院的Committees,比如癌症委员会(cancer care committee),感染控制,质量控制等等。政府和协会每两年对医院进行一次检查,我也带领团队检查别的医院(CAP Inspection),全程都需要亲自去准备并参与。还要参与一些医院经营方面的事务,需要跟管理层接触,包括跟CEO、CFO打交道都很多。当然在大医院也有这样的机会,和更多的机会,但是教学医院能人多,一个人不会做这么多,而是在一个方向做到比较专业和精湛,不会那么广泛。


但也正因为如此,我觉得太累了!从读书以来从没有停下来休息过,所以50多岁的时候就决定离开社区医院。


 

大学医院  术有专攻

 


笪倩:您现在回到大学医院,在这里的工作模式和社区医院有什么不同?

喻明芙老师:大学医院雇佣的人多,专家也多,所以分工比较细;有的做乳腺亚专科,有的做呼吸疾病,检验那一摊有专门的人来管。现在大体标本的取材及描述都是PA(Pathologist Assistant, 病理医生助理)做;我就负责出报告,也不是每天出:通常每周一到两天发细胞学报告,一天做冰冻,一天接所有的外科病理样本,此外所有的前列腺切除样本和头颈部切除样本都归我。我现在还有教学和科研任务。COVID期间病例下降,我把教学的数字图片,全部梳理一遍,更新很多片子。参与医学生和牙医学生的组织学和病理学教学。虽然刚入科室2年,我的工作量在科里已经算多的。即便如此,这里的工作量比起我在社区医院来说还是少很多。我打算今后就在这里工作下去,努力给科里多做一些贡献:科里老医生比较多,他们退休后人手就少了,届时看科里和医院的规划,如果给我更重的担子我也会挑起来。不懂就学,不会就问,有信心。

 



笪倩:从医生的专业能力这方面看,大学医院和社区医院有什么异同之处?

喻明芙老师:美国医疗行业所执行的标准是一样的,大医院和小医院只是业务范围(scope of service)的不同,像小医院就做不了分子生物学检测, 没有流式细胞学,我们必须外送;但对于同样的业务,比如我们都做前列腺切除、乳腺切除或者免疫组化,我们都是照着同一本书同一个标准来做的,诊断要求也是一样的。另一方面,美国的医生培养是标准化的,住院医训练的时候什么都要学,执业医师考试也什么都要考,在这个体系下医生的水平是差不多的,起码刚刚出道时是差不多的。即使是小医院的医生,紧急情况下也是不会出大错的。


但社区医院医生有点像「万金油」,足够「广」但不够「专」。比如乳腺疾病,大概90%以上我都能诊断,但碰到比较复杂的乳腺病我就送出去;还有像淋巴瘤的细分亚型的诊断,我也送出去。在社区医院你要知道你的局限性,自己没把握的病例就要外送。事实上,小医院能够存在就是缘于它们有大医院支持。



笪倩:在美国,公众是否理解并认可大医院和小医院之间的这种异同,是否也存在对大医院更为信任的情况?

喻明芙老师:中国的病人常常是看个病到处跑,美国的病人不一样,一般就在当地解决,大部分社区居民挺信任社区医院和医生,只要是医院业务范围内的事情,就在当地解决。我碰到过很多病人,家里几代人都是从出生,看病,包括最后死亡,一辈子就在社区医院里。好多医生照顾一家子好几代人,和病人关系很好,彼此非常信任。当然,不少医疗服务社区医院和医生做不了,这种情况下,医生有责任把病人推荐给合适的大医院及专家。病人也有权利寻求第二诊疗意见,他们可以去看附近耶鲁、哈佛和纽约的医生。这对社区医院的医生,也是反馈和学习的过程。


我在社区医院时遇到过一位从中国来的40多岁女士,她的乳腺肿块的穿刺是我诊断的,最后肿块切除后的报告也是我出的,也看了肿瘤医生;其实我们的肿瘤医生本来就是耶鲁的,但她说要把样本拿到耶鲁大学医院去诊断,我说行。我们所有的诊断和治疗方案耶鲁也都同意,我想这下可以消停了。可是她还不放心,又要拿到纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心去。病人的样本嘛,她愿意拿到哪里去诊断都是可以的,那是她的权利——我说行,我给你送过去。结果他们的诊断和治疗方案也是和我们一样的,她这才安心在我们当地开始治疗。我在社区医院的病例,尤其少见病和肿瘤,经常送到大医院去,谢天谢地,没有出问题。


 

第三方实验室:独立但不孤立

 


笪倩:美国有很多独立实验室,它们跟大医院、社区医院的竞合关系如何?

喻明芙老师:独立实验室非常重要,在美国它们不是孤立存在的,而恰恰是内生于整个医疗体系中。大医院不管它的实验室有多大,都不可能开展所有的化验和检测,包括像梅奥、克利夫兰这样全球知名的医疗机构也是如此。很多临床病理(Clinic Pathology)的样本都交给独立实验室——我们叫reference lab,独立实验室做很多化验业务。另外它们做解剖病理(Anatomical Pathology)也很多,这一块相当于中国说的狭义的病理,一些小医院的样本都可以送到独立实验室去,像皮肤、骨髓穿刺活检等很容易送走,但大样本比如手术室的切除样本,它拿不走。所以独立实验室是一定要存在的,每家医院、不管大小,都会要用到它们不是竞争,是相辅相成。



笪倩:近年来国内也涌现出很多第三方检验中心和病理诊断中心,您怎么看待它们的发展?

喻明芙老师:我认为第三方在国内非常重要,而且数量上一定要超过美国——因为中国人口多,而且医疗资源分布不均匀,县级以下病理诊断服务数量不足,水平参差不齐,所以第三方有很大的用武之地。


以我在Quest的工作经历来看,美国的独立实验室之所以能生存下来,是因为它的业务量非常之大,比如做免疫组化,医院里哪怕只有一个两个病人样本,也要做抗体阳性对照,而独立实验室一个抗体阳性对照,可以做几百个病人样本,它有规模效应。化验也是一样,QC(quality control,质量控制)很贵。独立实验室一个QC可以做大量病人样本,节省开销,所以它能够存活下去,能盈利。在中国第三方要发展起来,支付系统要跟上。



笪倩:能否分享一下,给您带来很大影响或者留下深刻印象的病例或事情?

喻明芙老师:我记得很多有意思的病例。曾经有一个19岁的男孩,我们拿到过他的淋巴结和肺样本,跟同事也讨论了很多,感觉他的问题是一种先天性免疫缺陷,但确诊这个病,光看病理形态学是不行的,需要证明他不能产生抗体。我就给他的儿科医生打电话,我说,他打过很多疫苗,请你帮我查一下他身体里面有没有抗体;结果查出来所有的疫苗都没有任何抗体,全都白打了!这孩子得的是一种先天免疫缺陷!儿科医生告诉我,这男孩从小就是个「病猫」。后来病人到耶鲁会诊,他们也同意诊断,可是光靠形态学,是诊断不了的,必须要社区医生的帮助,和临床信息和化验结合起来。


第二个病例,也是一个男孩,老是生病。肝穿做出来像是T细胞淋巴瘤,但是不能确诊,送到Quest分子检测又是阴性。社区医院有个好处就是病人不会走,他一次又一次地来医院,我就知道他病没有好。最后是梅奥诊所的科学家免费给做了特殊检查,诊断为一种罕见的免疫系统疾病。我就又把他的样本送到哈佛去会诊,结果是很罕见的一种T细胞淋巴瘤。这个诊断过程,历时一两年,都是我在联系,周旋。这个孩子不幸患有这么罕见的病(罕见的免疫疾病,叠加罕见的淋巴瘤),他在家里不是好孩子,在学校也肯定不是好学生,可这不是他的错。他的妈妈经常把他赶出去,无家可归,警察就带到我们医院急诊。我现在有时候都想:也不知道他还活着不。


我再讲一例尸检。一位60多岁的女士,因为厌食、呕吐等状况进来的,没几天就走了。她女儿对我们医院医疗有怀疑,要打官司,要求尸检,态度非常恶劣,电话一个接一个打到医院和科里。我尸检还没结束,她女儿经过医院,一定要和我通话。我开先例接了这个电话——之前我在解剖过程中已经知道她妈妈是什么问题了,于是就告诉她:她妈妈是常染色体显性遗传的多囊肾,引起肾衰;并提醒这个女儿也应该去看医生,查查自己的肾功能:因为是显性遗传,她很可能也有多囊肾。听完我的话,病人女儿语气立刻缓解,说:Thank You!


还有一个病例也很有意思:大冬天,病人发烧住院几天了,温度降不下来。什么检查都做了,找不到发烧原因。感染科医生给我打电话,让我Brainstorm,动动脑筋。我看了看血象,血小板偏低;接着叫技术员把当天的血涂片拿过来看一看,一看马上就可以诊断:是一种我们当地病,叫Erhlichia;接着我就拿去给同事核实了。这个时候,传染科医生进来了,我同事告诉他,是Erhlichia!传染科医生高兴过头了,他居然Kiss了我同事一下!外面的秘书惊呆了!这个病是夏天、秋天的病,蜱传播,冬天非常少见,其实这类疾病很容易治疗,但不治疗是会死人的。所以传染科医生得到诊断非常激动:这下知道如何治疗了!



笪倩:最后还是想问一句:如果您没有去第三方或社区医院、而一直在大学医院工作的话,您应该已成为一名资深病理专家。对此您是否会觉得遗憾?

喻明芙老师:一点不遗憾。我觉得在社区医院工作挺有意思,和临床医生接触密切,比较容易解决问题。而且社区医院跟当地患者联系紧密,让我看到一些弱势群体,更多地了解美国社会。这些都让我的人生经历更为丰富,对不幸的人有深深的同情和共情。


我目前在大学医院里的直接上司是解剖病理主任(AP director),他和我同一年结束训练,一直供职于大学医院,已晋级为正教授,职位和title都比我高,但是我想,他的人生经验、对医院管理的理解、对美国社会的了解不一定有我多。


总的来说,我比较随遇而安,风把我吹到哪里,我就在哪里落脚,见识到另一番天地,挺好的。



关于【衡道丨对话】

提起病理学,「医学之本」、「金标准」之说早已不绝如缕。然而当我们从理想着眼现实,基层与三甲医院之间、整体上中国与发达国家之间在病理学科发展与诊断水平方面仍然存在不小的差距;而现代社会对健康、对精准诊断的追求,既给病理人带来无穷的驱动力,也往往构成巨大的挑战。


衡道医学新媒体向以「传播精彩课程 分享经典病例 促进人文交流 推动行业发展」为己任,希望通过这个全新开设的【衡道丨对话】栏目,与全球优秀病理人对话,跨越时间与空间,连接学术与临床,沟通医学与人文,推动全球病理人的交流与合作,走通从技术到诊断的精准之路,成就病理学的使命与荣光。

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关键词:
病理医生,喻明芙,病理,科研,对话

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