镇静镇痛丨重患攻略 手把手教你选择镇静药物

2020
12/17

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米勒之声
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没有一种镇静药物有足够优势确保其对临床所有情况适用。

 


苯二氮䓬类镇静药物使用是 ICU 重症患者谵妄发生的独立危险因素,推荐优先使用非苯二氮䓬类镇静药物。但其实,苯二氮䓬类治疗 ICU 患者躁动、癫痫发作、深度镇静、协同镇痛等方面举足轻重。所以目前大多数 ICU 仍将苯二氮䓬类作为一线用药。因此,不知不觉中,苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类药物的优化选择已拉开帷幕。


苯二氮䓬类



增强 GABA 能神经传递功能和突触抑制效应,抑制中脑网状结构对皮层的激醒,抑制边缘系统神经元作用,发挥催眠、遗忘、抗焦虑作用。


对于低氧血症未纠正,特别是未建立人工气道通路的患者慎用。


ICU 常用咪达唑仑和劳拉西泮,因其可通过间歇输注或连续输注给药;


较少静脉给予地西泮镇静,因其仅能通过间歇给药,不能连续输注。


咪达唑仑


咪达唑仑是一种作用时间相对较短的苯二氮䓬类中枢神经抑制剂。适用于 ICU 短期镇静患者。


通过与苯二氮䓬受体、GABA 受体和氯离子通道结合及产生膜过度去极化和神经元抑制两方面,产生镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑、肌松等作用。


用法用量:负荷剂量:0.01~0.05 mg/kg(肥胖患者 0.5~4 mg)。


维持剂量:0.02~0.1 mg/kg·h持续给药(肥胖患者 2~8 mg/h)。2~5 min 起效。负荷剂量给药速度不宜过快。


咪达唑仑以间歇输注方式短期(< 48 h)给药,作用持续时间 2~4 h。重复用药增加作用持续时间。


因肥胖患者可能比瘦的患者储存更多药物,其持续作用延长的风险更高。


其代谢产物可能在应用如氟康唑、大环内酯类抗生素、胺碘酮和甲硝唑等药物的患者中蓄积,造成延迟代谢,镇静作用延长。


咪达唑仑对呼吸循环系统影响较小,具有良好的顺应性遗忘作用,且不会引起丙二醇毒性风险。


劳拉西泮


劳拉西泮为中效苯二氮䓬类中枢神经抑制剂,适用于 ICU 需要较长期镇静的患者。


通过刺激上行性网状激活系统内的 GABA 受体,提高其在中枢神经系统的抑制起作用。大剂量可干扰记忆通路建立,影响近事记忆。


用法用量:负荷剂量:0.02~0.04 mg/kg(肥胖患者 1~2 mg)。


维持剂量:0.02~0.06 mg/kg每2~6 h。


间歇给药(肥胖患者 1~4 mg)或 0.01~0.1 mg/kg·h 持续给药(肥胖患者 0.5~10 mg/h)。15~20 min 起效。


劳拉西泮以间歇输注的方式短期(<48 h)给药,作用持续时间 6~8 h。


较长期镇静可选择劳拉西泮,其代谢不会形成活性代谢产物,药物相互作用风险低。


地西泮


地西泮可以说是大家最为熟悉的镇静药物。它虽然有镇静催眠作用。但现 ICU 已较少使用。


其活性代谢产物可能在年龄大、肥胖或肝肾功异常患者中蓄积,可能引起长时间镇静。


用法用量:负荷剂量:0.05~0.2 mg/kg(肥胖患者 5~10 mg)。


维持剂量:0.03~0.1 mg/kg每0.5~6 h 间歇给药(肥胖患者 1~7 mg)。2~5 min 起效。


以间歇输注方式短期(<48 h)给药,作用持续时间 30~60 min。


苯二氮䓬类剂量依赖性并发症常见于呼吸系统和心血管抑制。


若接受镇静超过 48 h 或接受连续输注患者可能因药物蓄积于脂肪组织引起过度镇静。


非苯二氮䓬类



在一项大型、随机、开放性实验中提示,对在 ICU 机械通气患者镇静,非苯二氮䓬类优于苯二氮䓬类。


丙泊酚


丙泊酚为静脉用麻醉药,其作用机制与 GABA 受体激活引起脑活动抑制有关,具有抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用,无镇痛作用。


常用于 ICU 成年激越患者的镇静,尤其是需要快速镇静和快速苏醒时尤为有用,如需频繁进行神经系统检查的患者。


用法用量:对于没有低血压风险的患者,推荐负荷剂量 5 μg/kg·min,持续 5 min,起效时间小于 1 min。


维持剂量:连续输注,5~50 μg/kg·min,作用持续时间 3~10 min。


每 5~10 min 滴定一次,滴定增加剂量为 5~10 μg,但不超过 67 μg/kg·min 或 4 mg/kg·h)。


丙泊酚间歇输注可能引起剂量依赖性和输注速率依赖性低血压,因此通过连续输注给药。


其通过中心静脉置管给药,避免周围静脉给药引起疼痛;


需要注意的丙泊酚输注综合征(PIRS)的发生。


即大剂量、长时间输注后可能引起的代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭等严重并发症,甚至导致死亡。


其与较高剂量[>67 μg/kg·min 或>4 mg/kg·h]或较长时间(>48 h)用药有关,用药时察觉任何异常,立即停药。


右美托咪定


右美托咪定是高选择性、具有中枢作用的 α2 受体激动剂,有抗焦虑、镇静及一定的镇痛作用,对呼吸无有害影响。


据 FDA 规定,右美托咪定适用于机械通气患者的初始镇静,最多使用 24 h。


用法用量:通常不会给予负荷剂量,若评估有必要给予且血流动力学稳定,以1 μg/kg注射,给予速度大于 10 min,起效时间 5~10 min。


维持剂量:0.2~0.7 μg/kg·h,起效时间 15 min,作用持续 60~120 min。剂量增加频率不超过每 30 min 一次。


配制方法:取 2 ml 本品加入 48 ml 0.9% NS 稀释成 4 μg/ml 溶液。


对于老年患者或肝肾功能损害患者,从剂量范围低端开始,根据患者反应逐步缓慢调整。


联合用药


根据不同药物组合,对 247 例 ICU 患者镇痛镇静的效果观察提示:


丙泊酚联合芬太尼在短期镇静的 ICU 患者中使用效果较好,吗啡联合咪达唑仑起效迅速,留住 ICU 时间短,利于患者及早转入普通病房。


总结


没有一种镇静药物有足够优势确保其对临床所有情况适用,必须根据患者特征和临床情况个体化选择药物。


包括:不良应激的病因、预期治疗持续时间、药物相互作用、期望的镇静深度和药动学修饰因子。


来源:  围术期医学论坛    
 


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
苯二氮䓬类,丙泊酚,重患,镇静,药物,镇痛

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