旧文分享:消化道超声检查

2020
12/16

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华斌的超声世界
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近年来,胃肠超声在临床诊断中的价值已渐被人们认识。

【华斌注:1987年、1989年,北京上海的一些超声前辈为提高国内刚刚起步的超声诊断技术水平,编写了部分讲义,在《北京医学》以增刊的形式出版。尽管印刷质量与今天相比不可同日而语,但前辈们精心撰写的文字和手绘图至今依然鲜活。今天给大家分享李建国教授当年编写的《胃肠超声检查》一章。可以看出,后来大部分的超声专著中胃肠超声的内容都是脱胎(抄袭)于此。好在建国教授比较大度,不去追索版权。文章中“声像图”用的是“声象图”、“克罗恩病”称作“克隆氏病”,“淋巴瘤”称作“恶性淋巴瘤”,这在当年都是正确用法,而“胃肠道间质瘤”的概念当年还不存在,文中使用的是“平滑肌瘤”和“平滑肌肉瘤”,为保持文章原貌,这些内容我没有做修订,大家阅读时要注意,记住这是30多年前的文章。

消化道超声检查

 

近年来,胃肠超声在临床诊断中的价值已渐被人们认识。超声成象以断面解剖为基础,它可将胃肠病变的范围、壁厚的程度、肿物的大小、生长方式、内部结构和周围浸润加以显示。同时还有可能协助临床发现恶性肿瘤向外浸润和转移。此外,超声检查操作简便易行, 具有无损伤、无痛苦、无放射性等优点,易于被受检查者接受。

胃肠超声研究的重点是肿瘤,它不仅对进展期肿瘤有良好的显示能力,而且可用来协助诊断较小的甚至是早期的肿瘤,内窥镜胃肠超声检査还有助于某些肿瘤的分期。一般认为,超声检查是一种敏感性好但特异性较差的影像检査方法。迄分为止,纤维内窥镜检查和 X线低张双重对比造影仍为胃肠疾病首选的图象诊断方法,它们对胃肠粘膜微细变化的显示则是超声难以比拟的。但二者依然存在着一定的局限性。将胃肠超声与上述二项检査方法相结合,能够各自发挥所长,相辅相成,对于胃肠疾病诊断水平提高会起积极的促进作用。

 

临床应用和研究范围

 

一、胃肠肿瘤

食管源、贲门癌、胃癌、肠癌、胃肠间叶性肿瘤。

(一)肿瘤来源、生长方式、部位、形态、大小、内部结构的观察。

(二)了解外侵和转移。

二、胃肠壁増厚的其它疾病及鉴别诊断。

胃粘膜巨大肥厚症胃炎,结物炎,胃溃疡,十二指肠球溃疡,胃粘膜脱垂,先天性肥厚性幽门狭窄,克隆氏病,结核,淋巴瘤和其它肉芽肿。

三、胃外压性病变及鉴别诊断

胃壁外生型肿瘤。胃周脏器压迹。胃外肿瘤的定位。

四、胃肠阻塞性疾病

(一)梗阻、贲门失弛緩症、幽门梗阻、骨潴留、急性胃扩张、十二指肠雍积症、肠梗阻、肠套叠。

(二)腔内异物:蛔虫症、胃肠结石症、其它异物。

(三)急性胃扩张。

五、先天性畸形

巨结肠症、肠腔狭窄、闭锁。

六、急性阑尾炎、阑尾周围脓肿

七、胃肠穿孔

八、介入性超声

(一)超声引导穿刺术。

(二)内窥镜超声。

 

检查方法

一、仪器条件

(一)实时超声诊断仪最理想、方便,可对脏器进行动态观察,故为首选仪器。

〈二)探头频率:3.0〜7.5MHz根据具体情况加以选择,一般以5.0MHz效果最佳。

二、检查前准备

(一)一般胃肠起声检査宜安排在上午进行,注意将胃肠超声检査安排在x线钡剂造影之前,以避免钡剂对超声检査的影响。若患者已行钡剂造影,则应待钡剂完全排出后再行超 声检査,儿童和不能合作者可于检査前适当应用镇静剂。小儿也可利用哺乳时或睡眠时进行检查。

(二)胃、小肠超声检査前准备

1.检査前一日晚餐进流食,其后禁食,査前4小时内禁水。

2.胃内有大量潴留物影响检査效果时,可于査前洗胃。但有时这种潴留物也可被作为胃充填剂使病变得以良好的显示。

3.嘱受检者备好饮料或其它胃充填剂(后述)。

(二)大肠超声检査前准备

1.嘱受检查者排净大便。

2. 乙状结肠和直肠检查应使膀胱良好充盈

3.需保留灌肠下超声检查者,査前晚餐进流食,睡前服轻泻剂,晨起排便,淸洗灌肠。

附:胃肠超声充填剂的选择:应胃肠超声超声的充填剂种类很务。最简单者可以饮水或饮料,婴幼儿则给以母乳或牛奶,效果甚好。

  胃充填剂大致有两类:一类可以加强管壁与充填剂界面回声反射,此类物质包括:①甲基纤维素混浊液。②稀钡或海螵鞘混悬液。③淀粉类稀糊状液。这些物质的颗粒可与胃粘膜及其粘液粘附以加强界面回声。使用中应注意浓度过高则易影像响后壁的显示。④汽水。另外一类疑中药制剂溶液为代表,无明显増强界面冋声作用。因为这类药物均是健脾理气类中药,患者饮后有舒适感,其显象效果经试用与饮茶水,脱气水效果相近。根据作者经验,一般以饮用含杂质少的液体效果较理想。饮用汽水可收意外效果。在饮水过程中,液气混合,二氧化碳释放迅速,使液体内含有无数点状强回声,有利于观察液体在胃肠腔内通过和充盈。待胃充盈后,过多时气体排出,大部分通过患者打嗝排出,少部分则以小气泡形式粘附于胃粘膜丄,起到加强界面回声的作用。此时液体呈现无回声,有利于胃壁层次的显示。

为使胃良好充盈,成人饮用量应达400〜600ml。超过800ml,患者常感不适。低于 400ml则不能将胃腔良好充盈。灌肠用常温生理盐水。用量则根据患者体型、病变部位、梗阻程度而定,一般量在800〜1500ml左右。

三、检查步骤和方法

(一)空腹检査:空腹检査目的是对腹部各脏器有全而了解,确定胃肠区病变的大致范围。

(二)胃、小肠充盈检查:嘱患者一次饮入充填剂400〜600ml,然后依次釆取右前斜位、 位、側卧位、坐位(或站立位),右侧卧位对贲门胃底、胃体窦、幽门和十二指肠做系统观察。如继续作小肠观察时,应每隔10〜15分钟检査一次,直至检査到回盲区。

(三)大肠灌水检査:清洁灌肠后,患者取右侧卧位,经肛门置管,然后患者取仰卧位,灌注温生理盐水。沿直肠至盲肠逆行顺序作超声检查。

(四)直肠水囊检査法,从肛门放入连接胶管的胶囊,经胶管向囊内注水,同时排净气 体。将水囊充盈后,持探头在小腹区对直肠及周围结构进行检査。

四、注意事项

(一)了解胃肠道体表投影及其走行,持探头沿胃肠道长短轴进行测量。

(二)超声检查宜紧密结合X线造影所见及胃镜活检资料。

(三)必要时于1〜2日内重复检查。图象能重复出现者有识别意义。

(四)发挥超声特长,探査范围应包括病变脏器、周围结构;恶性肿瘤患者应全面探查腹盆腔,了解转移情况。

(五)观察内容:病变位置、范围、形态、大小、生长方式、内部回声结构及脏器的功能变化等。

五、胃肠超声检查特点

(一)操作简便,无放射性或机械性损伤受检者易接受。

(二)无禁忌证,尤其适用于老年人、体弱者及某些x线造影或胃镜检宣禁忌者。

(三)对恶性肿瘤的观察项目全面,利于临床迅速确诊和作临床分期。

(四)超声结合X线胃肠造影及胃镜活检,可明显提高胃恶性肿瘤的检出率和肿瘤的正确诊断率。

(五)超声引导下胃肠肿瘤细针穿刺活检,有助于细胞学和组织学诊断,可部分取代传统的内镜活检。

 

正常声像图

一、胃肠声像图辨认

胃肠内容物包括气体、液体、食糜或粪便在声象图中,气体呈典型气体声像有别于液体易于识别,食糜或粪便可呈不同程度的中等至强回声,但不一定有声影。液体的回声取决于本身的纯净程度,清亮的液体出现液性无回声。在正常胜利情况下,以上几种物质多呈混合类型存在于胃肠内。实时超声观察可见它们在胃肠腔内流动情况,胃肠内容物及其衬托下的的胃肠壁是胃肠的基本图象特征。

二、胃肠常用切面和声象图特征

(一)食管-胃连接部长轴切面:探头沿左肋弓方向向外上倾斜,见肝左外叶脏面下后方倒置漏斗状结构,中心不规则强回声为壁腔和内膜面的界面回声,紧邻前后两条线状弱回声为前后壁的粘膜下与肌层结构。外侧强回声为浆膜而与周围结构所形成的界面复合回声。这一结构上端始于横膈食管裂孔,呈一尖端向后上的鸟嘴状结构(图12-1)。

 

12-1 食管一胃连接部长轴切面

(二)食管一胃连接部短轴切面,探头置于剑突下,与长轴切面垂直,于肝左叶与腹主动脉间或左侧可见一靶环状征象,为局限短轴切面图象(图12—2)。

 

12—2食管_胃连接部短轴切面

 

(三)胃底与高位胃体切面:患者仰卧或身体稍向左倾斜,饮水胃充盈后探头沿左肋弓或在左上腹纵断扫査,声象图中见肝左叶脏而(L)下后方含液结构,形态呈椭圆状,近头, 侧胃底靠后与左膈底贴,向下前侧缓行为髙位胃体。胃底外后侧壁与脾脏(SP)相邻,胃体后方可见胰体尾(Pa)和左肾(LK) o如果这些脏器肿大,常对局部胃壁产生压迹(图 12- 3 )。

12—3 胃底、胃体切面

(四)其它胃底贲门切面: 

1.通过腹主动脉肝脏左外叶纵断切面时(或位置稍左移),可见肝脏与腹主动脉间一种 圆的靶样征象(亦称之为“丹凤眼”征),是为食管腹段斜切图象(图12—4)°

12-4腹段食管斜切面(丹凤眼"征)

2.仰卧位,通过左肋间睥脏切面探查,若胃腔充盈,财于脾门处见胃底充盈的含液结 构(图 12—5)。

 

12-5 左肋间胃底切面(充盈相),内膜面多个隆起为粘膜皱襞。SP:脾脏。

(五)胃休窦切面:患者取坐(或立)位.探头自左肋弓下沿充盈胃腔从胃休向胃窦滑行扫查,了解胃的体表投影。声象图中,靠腹壁侧胃壁为胃前壁,对侧为胃后壁;胃前后壁间靠近肝脏侧为胃小弯,外下方为胃大弯。

再持探头对胃行横行扫査,在上腹首先可见左右两个互相分髙的圆或类圆液腔,分 别为胃休和胃窦横断而。探头向下移行,胃体、胃窦两个液腔互相靠拢,并最终报合成∞字状,胃壁其汇合处为胃角。自胃角向下胃腔断而呈椭圆状。当这些液性腔在声象图中消失时 的探头所在体表位置表示胃大弯最低点(图12-6)。


由于牛角型胃位置高,呈横位,声象图中胃体、胃窦分开的征象常不明显。无力型胃的胃体、胃窦狭窄,相互贴近,胃角位于脐水平以下。

(六)十二指肠声象图特征:十二指肠位置固定,第2、3、4段十二指肠位于腹膜后。第1段(球部)位于肝左内叶下方,胆囊内下方。幽门开放时可见液体充盈。充盈良好的十二指肠球在声象图中呈一长椎状含液结构,平行于胆囊长轴。第2段(降部)内侧为胰头。第3段(水平部)位于胰头下方,在下腔静脉与腹主动脉前方横过。第4段较短.液体停留时间也短,不易获得较理想的液体充盈象。

(七)空、回肠分布与形态:空、回肠之间无明显分界。空肠多居于左上腹和中腹部, 粘膜皱壁密集明显。液体良好充盈的长轴呈现“阶梯状"结构或称为“琴键征”。

回肠位于中下腹和右下腹,粘膜皱壁稀少,内膜面相对平坦(图12-7)。

附:腹水中空回肠声象图特征。在腹水明显时,肠道结构和肠系膜可清晰显示。短轴呈现一蘑菇状结构,其头部为肠管短轴,蘑菇茎、根为肠系膜。长轴肠管可呈腊肠状。

(八)大肠:正常生理情况下,难以显示出大肠精确而易于辩认的图象,仅能根据解剖 关系和肠道内容物加以识别。

1,在腹水中可在右骼窝寻找盲肠和阑尾。盲肠呈一盲管向下的管道结构。阑尾则与其盲端相连呈一细条蚓突状,横断面呈圆环状。

2,充液大肠呈大串珠状含液管道。每一珠样隆起代表结肠袋(图12-7 )。

3,膀胱良好充盈时,直肠于子宮阴道后方(男性则位于膀胱和前列腺后方)。

12-7 各段肠管声像图图特征

三、超声测量

(一)正常胃壁:空腹胃底及高位胃体胃壁因粘膜聚集而显得较胃窦壁厚,厚度约在 l.2cm以下。随胃腔充盈,粘膜和粘膜皱壁膜展开,其厚度趋近于胃窦处骨壁。充盈状态下胃粘膜皱襞指粘膜层向胃腔内隆起呈小乳头或小丘状。皱襞间有强弱回声相间排列的层次结构。沿着胃长轴探査则见皱襞与胃长轴平行走行关系,此现象有助于同胃息肉鉴别。

高分辩率仪器可将胃壁分为5层结构。表现为3条强回声线和2条弱回声线相间平行排列状。从内膜始,笫一条强回声和第2条弱回声线表示自粘膜表面界面回声至粘膜肌层. 以粘膜层为主的范围。笫3条强强回声线表示粘膜下至浅肌层范围。第4层弱回声线代表大部分胃固有肌层。第5条强回声线则表示浆膜下、浆膜层与其周围的界面回声。胃壁内、外两条强回声线间距离代表为壁厚度。正當人胃壁厚度范围为2-5mm (平均值大多在4.1〜4.5mm间)。胃幽门肌处壁厚不超过6.0mm (新生儿则小于4.0mm)。

胃层结构显示与仪器分辩率、探头声束和胃壁垂直情况、超声场有关。所以,胃前壁、后壁5层结构易于显示,而大小弯侧较难。5.0MHz探头对胃壁的显示效果比3.5MHz探头理想(图12—8 )。


胃腔容积正常成人约1〜3 L,所以波波动值较大,对胃腔径线测量及其意义主要应结合临床。

.二)小肠:小肠管壁呈线状中等强冋声,厚度W 3.0mm以下。一般情况下小肠管 径充奴时小于2.0cm。

(三)大肠,大肠壁厚度与小肠相同。国物腔内採头有时可将肠壁W示出3条层次,中 间层呈低回声线;正常肠腔充盈时骨径小于3.5cm。

 

四、功能判断

肠功能判断包括胃腸充盈、液体排空和管壁蠕动。

(一)排空:饮水600ml, 胃第1小时排空60%,第2小时基本排空。胃无排空或排空明显延迟为幽门梗阻。

小肠排空较慢,液体自十二指肠至回盲部需时约90〜120分钟。

(一)蠕动:蠕动波自胃底向幽门方向运行。呈节律性、对称性管壁收缩。嶠动局部的胃前后壁呈小丘样降起。在一长10.0cm探头所示声像图画面中,见1 ~ 2个蠕动波为正常。若超过此偵.蠕动波隆起高而大为蠕动亢进。蠕劝运行方向相反时为逆蠕动。

 

病理声象图

一、胃肠病变基本征象

(一)管壁结构受损:壁正常层次结构紊乱或消失。

(二)管壁増厚:呈局限性或弥漫性管壁增厚。也可是壁局部肿块形成。当管壁厚度高于正常值时可提示増后。厚度为正常3倍时为明显增厚。

(三)回声异常:病变区或増厚管壁内部回声发生改变,以此可作为某些疾病的鉴别要点。主要包括内部回声增强或减弱、均匀与否以及透声性等。

(四)功能紊乱:包括壁蠕动异常和管腔的基本病理变化。

1.壁蠕动异常:管壁蠕动频率明显高于正常为蠕动亢进,反之为浅缓(减弱),无蠕动者为蠕动消失(壁僵硬),另外包括逆蠕动。

2.管腔基本病变

1 )管腔增宽:管腔明显扩张。

2)液体潴留:腔内容物排空明显延迟或无排空。

3)液体返流:腔内容物自下而上逆流。

4)管腔狭窄或消失:正常管腔的开放功能或腔内液体通过不畅。局部腔明显狭小或腔闭锁。

二、胃肠常见病理征象

表:胃肠常见病理征象

 

 

常见胃肠疾病超声诊断

—、肿瘤

(一)贲门癌:

1.声象图特征:

1)贲门区肿块或管壁增厚。

2 )病变呈低回声。

3)管壁僵硬、管腔狭窄、内膜面不平整。

2.超声分型:

1 )肿块型:贲门局部管壁限局性增厚或肿块,管腔梗阻征象轻微。

2)浸润型:管壁全周增厚,梗阻征象较明显。贲门短轴切面呈现“靶环”征。

3)溃疡型:增厚管壁局部可见火山口(或弹坑样)征象。

4)混合型:病变广泛,兼有以上3型表现,梗阻现象极明显,肿物与周围边界不 清。

附:食管癌:位于食管起始段和腹段的食管癌可分别经颈部和腹部超声探及到病变,常见征象为“假肾”样征象。临床检查中主要注意病变大小厚度和周围浸润的观察,以帮助临床了解肿瘤的全貌。部分胸段食管癌生长过大时,方可于左側胸有旁经胸壁心脏探及病变, 因受胸廓和肺内气体干扰,此处食管癌仅可部分显示。

(二)胃癌:

1.声象图特征:

1)管壁肿块或増原。

2)内部回声呈低回声,欠均匀:低分化初粘液腺癌内部回声少,较均匀。

3)病变区内膜面不平整,或有管腔狹窄。

4)常见功能异常:蠕动减缓,幅度滅低或蠕动消失,胃潴留等。

2.超声分型:

1 )结节蕈伞型:肿瘤向腔内生长,呈结节状或不规则蕈伞状,无明显溃疡凹陷。

?)局限增厚型:肿瘤部分胃壁增厚,范围局限,与正常胃壁界限清楚。

3)局限溃疡型:溃疡深大,边缘隆起,与正常胃壁界限分明整个病变呈火山口状。

4)浸润溃疡型;火山口征象明显,溃疡周围有较大范围的壁不规则増厚区。

5)局限浸润型:胃壁局部区域受侵,全周増厚伴腔狭窄,但内膜面无明显凹陷。

6)弥漫浸润型:病变范围广泛,侵及胃大部或全胃.壁厚明显、管腔很窄(图12— 9 )。

对于肿瘤分型各家的意见稍有不同。作者上述分型主要以Eorrman氏分型为基础,參考了徐光炜主编《胃癌》一书的胃癌分型方法,经过作者几年经验证实与病理标本所见较符合。

 

12-9 胃癌超声分型

 

 

3.胃癌深度侵及:

1)早期胃癌:肿瘤范围小、局限、胃壁第3层(粘膜下层及浅肌层线存在。但粘謨下层受侵时此层次则呈断续状。对此类型中息肉型(早癌I型)和壁厚者超声显示效果好, 对早癌Ⅱa和Ⅲ型(凹陷型)显示率差。对胃早癌诊断主要应依靠胃镜活检确诊。

2)肌层受侵:胃壁第3、4层回声线消失,但第5层线尚完整。胃壁趋于僵硬。

3)浆膜受侵:胃壁第5层强回声线不漬。

4)侵出浆膜:胃壁第5层强回声线中断,肿瘤外侵生长。

4.残胃癌懾超声检査:胃癌术后的超声检查重点是靶器官的(包括肝脏、腹膜后、盆腔)转移病灶的发现。残胃因位置深在,位于左助弓下,受干扰因素较多。尤其毕罗Ⅱ式手术,残胃与空肠吻合时胃内容物易迅速进入小肠,影响了胃充盈状态下的超声检査,这也就直接影响了残胃癌的超声显示。所以,明显残胃壁增厚时方可被査出;若超声未査见明显病变时也不可轻易除外临床对残汽癌的判断。必要时应及时建议胃内窥镜或胃镜超声进一步确诊。

另外,在做了胃毕罗Ⅱ式手术后,十二指肠被框置,有时超声(包括CT)在胰头周围发现与十二指肠走行一致的低回声区(CT则为低密度),切勿认为转移病灶或胰头肿 大。

胃癌常见误诊疾病主要是:胃炎、胃潰疡,胃嗜酸性肉芽中等。另外尚须与其它类型胃肿瘤相鉴别。

(三)小肠癌:临床少见,常好发于十二指肠降部至空肠始段(本类不包括十二指肠的乳头癌)。

声象图特征表现为管壁不规则増厚或向腔内生长之不规则肿块,肿块呈低回声。上段肠腔伴有明显梗阻屈象。

临床鉴别疾病主要有:十二指肠球溃疡、克隆氏病和恶性淋巴瘤。

(四)大肠癌(包括各段结肠癌、直肠癌):

1.声象图特征:

1)肠壁增厚或向腔内生长之不规则肿块。

2)肿瘤呈不均质低回声型。

3)病变处肠腔狭窄,严重者可伴有不同程度梗阻。

2.肿瘤分型:

1)肿块型:以壁间向腔内生长之不规则低回声肿块为特征。

2)溃疡型:壁增厚呈不均匀状,并见内膜面不平或凹陷。

3)浸润型:.病变侵及全周,壁厚明显。

(五)胃肠平滑肌类肿瘤:

1.声象图特征:

1)胃肠壁限局肿物,呈圆球状,分叶状或不规则状;

2)内部呈低回声,肿物透声好;

3)可伴有较深溃疡(弹坑征)。

2.超声分型:

1)腔内型:肿物向腔内生长,位于粘膜下,粘膜层被抬起,局部管腔变窄。

2)壁间型:肿瘤同时向腔内、外生长,管腔内粘膜层稍见隆起。

3)腔外型:肿瘤主要向浆膜外生长,管腔受压变形不明显。

临床诊断中,胃平滑肌类肿瘤超声分型较容易,而对于肠道则不甚容易。但肠道平滑肌类肿瘤大多数以外生型为主,内生型者则易引起梗阻。

3.恶性鉴别(平滑肌肉瘤诊断标准):

1)肿物较大(胃平滑肌肉瘤大多直径大于5.0cni,肠道普大于4.0cm)。

2)形态不规则。

3)内部回声增多、増强、欠均匀。

4)瘤内液化,有时液化呈不规则状,范围较大。

5)溃疡深,大而不规则若溃疡与液化贯通,可使肿瘤内生成假腔。

6)易发生周围淋巴結或肝脏转移。

误诊原因:其它来源于肠系膜或腹膜后间叶性肿瘤以及神经源性肿瘤。

 

(六)胃肠恶性淋巴瘤:

1.声象图特征:

1)胃肠肪壁增厚或肿块形成,

2)肿瘤呈低或近似无回声型,内部回声少,透声性好;

3)肿块质地较软。

4)部分瘤体可见粘膜层完整表现。

2.超声分型:

1)肉瘤型,病变广泛,壁厚明显,多伴有肿块形成。瘤内回声欠均匀.并见瘤内有大小不等结节融合征象。备結节间呈中等回声边界,使整个肿块成网织状。

2)浸润型:以全周广泛而明显壁増厚为特征,壁厚多大于1.5cm,有时可达2.0cm 以上。增厚壁呈结节隆起状。瘤内回声少。管腔狭窄不明显。

3)多结节型:空腹呈轻度增厚。胃腔充盈时见胃膜下多发小结节(直径小于1.0 cm),胃粘膜隆起,酷似粘膜肥大。本类型在肠道恶淋中不易区分。

4)肿块型:肿物局限呈肿块状,胃部肿块型淋巴瘤在胃腔充盈下可见粘膜被抬起现 象。肠道肿块型淋巴瘤则因肿块局限,加之内部回声低,易被误认为囊性肿瘤。

5)溃疡型:病变呈中等度壁不均匀增厚(厚度约为1.0〜1.5cm)。透声性也不如浸润型好。溃疡多发且表浅不易辩认,故易误诊为胃癌。诊断中结合内窥镜活检可资鉴别;对于明显壁厚或肿块也可于超声引导下穿刺确诊。

(七)胃息肉:

1.声象图特征:病变自胃粘膜层向腔内隆起,呈低或中等回声,形态规则,回声均匀,大小约1.0cm (小于2.0cm)。

2.超声分型:

1)腺瘤型:体积稍大,表面平滑,呈圆形或分叶状,瘤体为中等回声,内部回声均匀。

2)绒毛型:呈指状白胃壁向腔内隆起,有时可见其内部有类似正常胃壁的分层结构。对于本病目前超声仅可部分发现病变,难以单纯作出确诊。应注意与较小胃癌、胃粗大粘膜皱裂壁相鉴别。

胃粘膜巨大肥厚症

病理改变为胃粘膜腺体增生致使胃壁明显增厚。病变主要位于胃底、 胃体部,胃窦部一般不受累。声象图表现为胃底体部壁弥漫性均匀增厚,厚度可达2.0cm以上,壁间可见散在小点状无回声区。粘膜面呈丘状隆起,壁蠕动正常。

三、先天性肥厚性幽门狭窄

本病是新生儿常见疾病,病理表现为幽门肌高度肥厚,管腔狭窄,因幽门梗阻而发生胃潴留。声象图可见胃幽门壁呈全周性、均方性增厚,厚度约0.4〜0.7cm,长度范围 2.0cm左右,同时伴有幽门管狭窄,液体通过受阻,胃潴留。

四、胃帖膜脱垂症

超声诊断胃粘膜脱垂症仅限于较典型病例,主要应作为胃窦壁增厚性病变的鉴别诊断中重要内容。

超声所见:病变局限于胃窦近幽门管区至十二指肠球部,增厚胃壁为粘膜层脱垂并相互重叠而成。胃腔充盈时,见胃窦幽门区随蠕动波出现粘膜层壁增厚征象。

五、胃肠炎:

胃肠炎可致管壁増厚而易误诊为肿瘤。临床诊断中应当注意鉴别。

(一)胃炎:目前超声诊断胃炎尚属实验阶段。虽然有些文章对萎缩性和浅表性胃粘炎超声征象作了描述,但就疾病的病理改变特征分析,超声诊断本病的特异性不会很高。

当胃炎致胃粘膜充血水肿时,可因胃壁增厚而被超声检出。以下超声征象有助分析:① 空腹胃壁弥漫性、均匀性增厚,厚度大多在1.2cm, 一般不超过1.5cm。②当饮水胃充盈 时,随着胃腔充盈,胃壁增厚现象减弱或消失,有粗大粘膜皱壁出现,这种粘膜皱壁内结构层次尚清晰。③蠕动不消失。④注意粗大粘膜皱壁出现的部位。胃窦粘膜肥厚时可信程度高, 反之若在胃底、大弯侧时首先应当考虑正常粘膜皱壁。此外,本病也须与粗大粘膜皱壁型胃恶性淋巴瘤鉴别。

其它须鉴别疾病为胃底静脉曲张。

(二)结肠炎:病变区结豚壁轻度、广泛性、全周性増厚,内呈低回声,壁厚度多在1.0cm以下。

当上述征象见于左半结肠时,管壁増厚呈不平整状时,可考虑溃疡型结肠炎可能。

六、溃疡病.

(一)胃溃疡超声表现:

1.胃壁限局性增厚,厚度多小于1.2cm。

2.増厚壁昇低回声(局部层次可消失)。

3.蠕动不消失。

4.表浅或较小溃疡超声不易发现。深而大(直径大于1.0cm)时,可见溃疡凹陷。若溃疡周围增生明显时呈限局隆起,而表现出小火山口样征象,此征象与较小胃癌极相似,应当结合胃镜活检作出提示(X线造影无鉴别能力)。

临床实用价值:①观察溃疡大小及深度,判断急性溃疡有否穿孔可能;②对伴非典型増生型溃疡了解局部胃壁增厚程度。

(二)十二指肠球溃疡超声表现:

1.球部管壁轻度、不规则増厚,厚度小于1.0cm。

2.病变呈低水平回声。

3.部分球部形态不整。

4.仅个别较大溃疡可见凹陷区。

七、胃底静脉曲张

当饮水胃充盈后可于胃底处发现散在或成丛团状多个较小囊性区自胃壁向腔内隆起,局部内膜面不平整。同时伴有门脉系统血管增宽,胃冠状静豚増宽征象。因本病往往伴有肝硬化,有关肝脾阳性超声征象的发现则对本病的诊断有帮助。

八、克隆氏病

声象图表现:

1 .管壁増厚,呈均匀性或结节状。

2.壁厚范围大多为1.0〜2.0cm。

3.增厚壁为均匀低回声型,内部回声少。

4.管腔狭窄,近端肠管可伴梗阻。

5.可伴有周围脓肿形成或淋巴结肿大。

6.病变大多发生于回肠末端,发生于胃或结肠者少见。

7.阶段性分布(几段小肠或胃、結肠)同时受累,并有反复发作病史。

九、阑尾炎

阑尾炎时,阑尾的显示取决于阑尾的位置、肿胀程度和周围组织积液(脓)的有无。

直肠和回肠后阑尾不易査出,化脓性和坏疽性阑尾炎因肿胀在声象图中呈条状低回声, 内部回声不均。有时于低回声基底部近中心管腔处有弧状强回声、伴有声影,是为粪石。回盲区出现不规则液性无回声可提示阑尾周围脓肿,当脓中包围阑尾时,可出现阑尾周围脓肿的特殊征象,称为“咖啡豆征”(图12-10)。

 

12-10 阑尾周围脓肿脓肿的超声所见(.咖啡豆征)。 Ap:阑尾。

 

超声对阑尾穿孔的发现主要依靠漏出物多少而定,故漏出物少时,不易被超声发现。鉴别中主要应与回盲包块、卵巢囊肿扭转相区分。

十、胃肠结石

胃肠结石多因服涩柿子、黑枣或毛发等所致。

声象图中结石位于胃肠腔内,呈弧状强回声,形态稳定,后方有清晰声影。结石多沉于液体下方,少数可浮于液中。诊断中当与气体相鉴别。

结石从胃排入小肠,容易在狭窄处嵌顿造成肠梗阻。

附:胃肠异物及蛔虫:

胃肠内异物多呈强回声,有声影。与异物形态大小对照可助鉴别。蛔虫在胃肠内呈条状强回声,蛔虫腔为线状低回声,动态观察可见蛔虫在腔内游动现象。

十一、肠腔狭窄、闭锁

病变管腔明显狭窄,但管壁未见增厚,近端肠腔可见梗阻。

沿管壁盲端向下管腔结构消失,为管腔闭锁,伴明显胃肠腔扩张的梗阻表现。

十二、巨结肠症

病变结肠段管腔増宽。充液时管腔径线大于正常2倍以上。结肠充水有助鉴别。

有时扩张结肠呈巨大囊样结构,其内容物常因充盈量和质不同而发生变化,有时可见气体,排便前后对照观察可助鉴别诊断。

鉴别诊断:腹腔内囊肿、包裹性积液或脓肿。

十三、梗阻

(一)梗阻的直接超声征象为梗阻以上胃肠管腔气液体潴留,严重时管腔因内张力而扩张。管壁蠕动加强(麻痹性肠梗阳则减缓),或伴逆蠕动。液体在腔内存积、返流。

尚有排空功能者为不完全梗阳。

(二)常见梗阻及病因的超声征象:

1.贲门失弛缓症:贲门口以上食管因充盈而存积,管腔扩张、蠕动强,贲门处管腔 尖锥状,贲门口无开放,饮热水或针灸有关穴位可缓解梗阳.。因贲门口突然开放,食管内液体急剧进入胃腔。

贲门管壁可伴轻度、全周性、均匀性增厚,厚度小于lcm。

2.幽门梗阻、胃潴留:

1)声象图表现:

①胃腔充盈、或见大量空腹滞留液,液体排空明显延迟,完全型者无排空。

②胃壁蠕动异常、亢进或消失,有时可见逆蠕动。

2)病因诊断:

①胃窦、幽门肿瘤:局部肿块或壁增厚。

②溃疡病:大多病变不易查见。

3.十二指肠雍积症(肠系膜上动脉综合征)。

本病常见于年轻女性体型瘦弱者。超声征象:

1)无力型胃,胃大弯最低点多达髂嵴连线以下。

2)十二指肠第3段以上管腔扩张,液体存积。

3)直立位时,肠系膜上动脉和腹主动脉夹角的角度小,对十二指肠产生明显压迹。

4)俯卧位观察时压迫缓解,液体可通过。

4.肠梗阻:

1)声象图表现:

①梗阻以上肠段充盈,液体、气体积存;较大范围充液肠管重叠在声象图中形成多个含液的特殊征象。

②液体在肠管内流动、返流、气液交流。

③严重梗阻时肠管扩张明显并伴有肠间隙液体渗出。

④根据肠管充盈的范围、形态特点可判断梗阻部位。

2)病因诊断:

①肿瘤、克隆氏病(参考有关内容)。

②蛔虫性肠梗阻:肠管内蛔虫大量,成团块状聚合在一起。

③麻醉性肠梗阻:广泛肠管充盈或扩张,腔内液体流动征象和蠕动不明显,可见于腹部手术后,急性胰腺炎(重型)和某些急性胆囊炎。

④肠套疊:可见于小儿,或继发于肿瘤。因肠管套入另一段肠管,局部管壁炎症 肿,构成声象图特殊表现:沿肠管长轴见局部呈多层低和中等回声相间的结构,短轴切面呈同心圆状或靶心状。

⑤其它:结石性肠梗阻的粪石或结石呈具一定形态的弧状强回声伴声影。

肠管扩张或闭祥状,类似X线所见“咖啡豆”征时,对粘连性肠梗阻扭转有确诊意义。嵌顿疝的疝囊内气体充盈,疝囊不能还纳。

十四、急性胃扩张

超声见空腹胃内大量潴留物,胃腔极度扩张,胃壁蠕动浅缓或不易査见。

十五.胃肠穿孔

腹腔内游离气休和液体是超声诊断胃肠穿孔的重要而可靠征象。但应除外近期内腹部手术所留于腹腔内的少量气、液体。

助变换休位的方法在较高体位处探寻气体(尤其在肝脾前方出现时)有确诊意义。

当某一间隙处液体积聚,且位置形态相对稳定时(如小网膜囊、十二指肠周围等),对于判断穿孔(或痿)的发生部位或有帮助。

较小穿孔无气液体漏出时.可造成超声漏诊。用肠外伤破裂声象图征象与穿孔同,并且大多数较严重。

十六、胃肠管壁増焯性病变鉴别诊断

(一)类似假肾、靶环等征象是空腹胃肠壁增厚的病理征象。

(二)进展期胃癌和胃恶性淋巴瘤其征象典型者,对肿瘤性质确诊目前无困难;征象不典型者则仅可提示至胃肿瘤程度。

(三)胃粘膜巨大肥厚症,先天性肥厚性幽门狭窄、肥厚性胃炎的超声检查有确诊意义。

(四)限局轻微胃壁增厚并无其它佐证(如胃镜活检结果、典型超声征象)提示以壁増厚性改变为准。

(五)小肠管壁增厚若其程度明显,内部回声低,以空肠段为主时,应首先考虑恶性淋巴瘤。以回肠末端为中心呈节段性分布,壁厚比恶淋稍轻微者是克隆氏病的征象。结核所致小肠壁增厚,以中等回声为主,壁厚轻微、广泛,限于浆膜层并与肠系膜同时受累,常伴有大量腹水。

(六)回盲区管壁增厚的鉴别不甚容易,可考虑的疾病有:(1)结肠癌。(2)结肠恶性淋巴瘤。(3)增殖性结核。三者鉴别应借助于临床和X线造影。

(七)结肠壁增厚性病变以结肠恶性淋巴瘤的壁厚最明显,回声低、透声性好,并以右半结肠为多见,肠腔多无狭窄。

结肠癌是结肠壁增厚的最常见原因,壁厚多在1.5cm左右,居中等水平,壁厚明显者, 常伴有肠腔狭窄。轻微的、限局低回声管壁增厚,不应除外肉芽肿、克隆氏病。较广泛的増厚(尤其位于左半结肠)应考虑结肠炎的可能。

十七、胃肠恶性肿瘤转移征象的发现:

(一)淋巴结肿大:引流范围内的淋巴结肿大首先考虑为肿瘤所致(约占90%以上), 少数因炎症、结核造成。肿大淋巴结呈低回声(回声程度比原发性淋巴瘤回声稍高),可单发,也可多发,并可相互融合成大分叶状。

(二)远隔转移;最易受累脏器为肝脏和胰腺。转移瘤以多发为主,大小不等,边界 清,形态相似,可有不同的回声类型, 其中以低回声和强回声型多见(详细了解请参考肝、 胰等节)。

女性盆腔以卵巢为易于受累脏器。受累时卵巣肿大,内呈实性不均质低回声,并伴有 少量大小不等小囊样结构。

脐周、直肠窝转移时可见低回声型肿块。

(三)腹膜腔种植的常见超声征象:

1.腹膜腔内散在大小不等低回声结节,多伴有肠粘连。

2,病灶小时仅可见大量腹水和肠粘连。

(四)沿输尿管或膀胱转移:淋巴结转移和种植肿块均可造成尿路梗阻。出现肾盂积水、输尿管扩张征象。但此时未必能查见上述转移灶。

十八、介入性超声和胃肠超声展望

胃镜超声将胃内窥億、活检与和超声检查结合成为一体。不仅对胃肿瘤诊断更加完善,而且对胃和十二指肠乳头周围病变也有诊断意义。胃億超声检香技术要求高、操作复杂、仪器贵重且易损坏,所以目前仍处于临床研究阶段。其检查效果以食管、贲门胃底、十二指肠乳头区较好,胃窦区效果较差。

直肠内探头能弥补经腹壁检查的不足,对于肿瘤的生长、侵及和盆腔转移的观察比经腹壁探查准确。同时还可用于对前列腺、膀胱病变的诊断。

超声引导卜穿刺术是较实用而简便的辅助诊断技术。它不仅能对肿瘤和可疑的肿瘤转移病灶进行穹刺,获取细胞学或病理学的诊断结果,而且可以借助穿刺针对肿瘤注射进行局部化疗。

术中超声可协助进一形了解肿浸润、粘连程度,显示肿痫边界,有利于临床对肿瘤切除可能性的判断。尚可发现深在部位的或较小的转移病灶(如肝、胰实质)。

目前前认为.在胃肠疾病的超声检査应用主要集中在3个方面:

(一)发现胃肠壁増厚性病变或狭窄。对某些疾病如进展期肿瘤、胃粘膜巨大肥厚症等有确诊意义,但对表浅、较小病变尚不易发现。

(二)病变的鉴别诊断:能辅助临床鉴别病变区为单纯粘膜肥原或是全壁增厚,对粘肥厚、胃底静脉曲张与胃恶性淋巴瘤作鉴别诊断,监别肿瘤囊实性,对胃肠壁肿瘤与胃外压性病变的诊断可弥补X线、胃镜之不足。

(三)判断肿瘤范围、生长方式,瘤体内变化、侵及深度.决定有无周围淋巴结和远处器官转移。

在其它方面如脏器先天畸形,肛痿(双氧水声学造影)胃、十二指肠憩室的超声检査等均有学者进行研究,限于篇幅在此从略。

 北京市肿瘤防治研究所   李建国


(注:李建国教授当年是北京市肿瘤防治研究所刚刚30岁出头的年轻主治医,北京市肿瘤防治研究所即现在的北京大学肿瘤医院。


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关键词:
消化道,检查,超声,胃肠,粘膜,管壁,管腔

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