【衡道丨干货】间皮肿瘤病理诊断小结（下）

1、恶性间皮瘤概述

恶性间皮瘤（Malignant mesothelioma）是一种显示间皮细胞分化的恶性肿瘤，多位于胸膜（约占90%），少数发生在腹膜（约占10%），个别病例也可发生在心包膜和睾丸鞘膜等部位。

恶性间皮瘤绝大多数呈弥漫性生长，又名弥漫性恶性间皮瘤（Diffuse malignant mesothelioma，DMM）。少数肿瘤（<1%）可呈局限性结节状生长，也称局限性恶性间皮瘤（localized malignant mesothelioma，LMM）。

图13：胸膜和腹膜的恶性间皮瘤。

2、上皮样恶性间皮瘤

定义

• 上皮样恶性间皮瘤（Epithelioid malignant mesothelioma）是一种恶性间皮瘤亚型，患者预后通常优于其他亚型。

临床

• 最常见，约占恶性间皮瘤的60%；

• 长期生存率很低；

• 预后：上皮样>双相型>肉瘤样型；

病理

• 胸膜或腹膜表面弥漫生长；

（形态）

• 肿瘤具有多种组织学亚型，同一病例可出现多种形态；

• 形态特征见下方表格；

（细胞）

• 细胞呈立方、多边形，胞界较清；

• 胞浆中等量，嗜酸性，部分胞浆内含有空泡；

• 核呈空泡状，轮廓较规则；

• 可见明显核仁；

• 核分裂像少见；

• 细胞整体上缺乏显著异型性；

• 需要鉴别反应性间皮增生、转移癌等；

免疫组化

• 间皮标记（CK5/6、D2-40、Calretinin和WT1）：阳性；

• 肺腺癌标记（TTF1、NapsinA）：阴性；

• 肺鳞癌标记（P40、P63）：阴性；

• 乳腺癌标记（ER、PR、GCDFP15、Mammaglobin）：阴性；

• 肾细胞癌标记（PAX8）：阴性；

• 卵巢浆液癌标记（PAX8、PAX2、ER）：阴性；

• 胃肠道腺癌标记（CDX2）：阴性；

图14：上皮样恶性间皮瘤的多种组织形态。

图15：上皮样恶性间皮瘤。图A：肿瘤大体围绕肺组织生长，并向肺间隔延伸。图B：肿瘤以实性片状生长为主（图片来自参考文献3）。

图16：上皮样恶性间皮瘤。图A：肿瘤部分区域呈腺管样。图B：肿瘤部分区域略呈乳头状。

图17：上皮样恶性间皮瘤。图A和B：细胞呈立方或多边形，胞界较清，胞浆中等量，嗜酸性，部分胞浆内含有空泡，细胞核呈空泡状，轮廓较规则，可见明显核仁，核分裂像少见。

3、肉瘤样恶性间皮瘤

定义

• 肉瘤样恶性间皮瘤（Sarcomatoid malignant mesothelioma）是一种恶性间皮瘤亚型，肿瘤细胞呈梭形纤维母细胞样，伴有多少不等胶原基质。

临床

• 约占所有间皮瘤10-20%；

• 平均年龄约60岁；

• 男性较多见；

• 常伴有远处转移，很少或没有积液；

• 预后：上皮样>双相型>肉瘤样型；

病理

（形态）

• 肿瘤以梭形细胞增生为主（比例>90%）；

• 肿瘤呈条束状或随机分布；

• 肿瘤呈浸润性生长，累及周围组织；

• 极少数伴有异源成分：横纹肌肉瘤、骨肉瘤或软骨肉瘤成分；

（细胞）

• 细胞形态变化较大（胞浆稀少-丰富）；

• 细胞异型程度不等（与侵袭性平行）；

• 核分裂象多少不等（与侵袭性平行）；

• 可伴有凝固性坏死；

• 局灶可有上皮样分化（比例<10%）；

（少见）

• 少数表现为结缔组织增生性恶性间皮瘤，特征如下：

  ①约占所有间皮瘤<2%；

  ②梭形细胞呈条束状或随机排列，被致密胶原分隔；

  ③梭形细胞异型相对较小；

  ④致密、透明的纤维间质比例>50%；

  ⑤预后比上皮样间皮瘤更差；

免疫组化

• AE1/AE3、Vim：阳性；

• CK5/6、Calretinin、D2-40、WT1：局灶弱阳性或阴性；

图18：肉瘤样恶性间皮瘤。图A：肿瘤主体位于肺胸膜，累及肺实质。图B：肿瘤主要由长梭形纤维母细胞样细胞组成，呈条束状或随机排列（图片来自Pathologyoutlines）。

图19：肉瘤样恶性间皮瘤。图A：肿瘤细胞具有一定异型性。图D：少数病例可伴有异源分化，如软骨分化（图片来自Webpathology）。

图20：结缔组织增生性恶性间皮瘤。图E和F：背景中含有大量胶原硬化基质，局灶见少量梭形肿瘤细胞随机排列（图片来自参考文献3）。

4、双相性恶性间皮瘤

定义

• 双相性恶性间皮瘤（Biphasic malignant mesothelioma），又称混合性间皮瘤，是由上皮样和肉瘤样双相形态组成，两种成分至少各占10%。

临床

• 约占所有间皮瘤10%；

• 预后介于上皮样和肉瘤样间皮瘤之间；

病理

• 上皮样和肉瘤样成分混合分布；

• 两种成分至少各占10%；

免疫组化

• CK5/6、D2-40、Calretinin和WT1：阳性；

图21：双相性恶性间皮瘤。肿瘤由上皮样和肉瘤样间皮瘤两种成分混合组成（图片来自Webpathology）。

图22：双相性恶性间皮瘤。肿瘤由上皮样和肉瘤样间皮瘤两种成分混合组成，两者细胞形态如前所述（图片来自Pathologyoutlines）。

5、局限性恶性间皮瘤

定义

• 局限性恶性间皮瘤（Localized malignant mesothelioma，LMM）是一种在局部呈结节状生长的恶性间皮瘤，预后优于弥漫性间皮瘤。

临床

• 少见，发病率远低于弥漫性间皮瘤；

• 好发于老年人（平均60-65岁）；

• 男性稍多见；

• 大多数位于胸膜，少数位于腹膜；

• 无特异性临床表现，多在胸部CT扫描中偶然发现；

• 预后优于弥漫性间皮瘤，可通过手术切除治愈；

病理

（大体）

• 孤立结节状，界限清楚，直径可达10cm；

• 通常与脏层或壁层胸膜相连，有蒂或无蒂；

• 通常无扩散或侵犯邻近器官；

（形态）

• 组织形态类似弥漫性恶性间皮瘤；

• 多数病例为上皮样间皮瘤；

• 部分病例为双相性，少数病例为肉瘤样；

免疫组化

• CK5/6、D2-40、Calretinin和WT1：阳性；

图23：局限性恶性间皮瘤。图A：肿瘤主体位于肺胸膜，界限尚清。图B：免疫组化显示Calretinin弥漫阳性（图片来自参考文献9）。

图24：局限性恶性间皮瘤。图A：镜下形态类似弥漫性间皮瘤，多为上皮型。图B：免疫组化显示Calretinin弥漫阳性（图片来自参考文献9）。

参考资料：

1.《WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, 4th Edition》

2.《WHO Classification of Female Genital Tumours, 5th Edition》

3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》

4.《软组织肿瘤病理学(第2版)》

5.《刘彤华诊断病理学(第4版)》

6.《阿克曼外科病理学(第10版)》

7.《斯滕伯格诊断外科病理学(第6版)》

8.刘绮颖, 陈庆明, 喻林,等. 肉瘤样恶性间皮瘤的临床病理分析[J]. 中华病理学杂志, 2014, 43(006):364-369.

9.Shannon, Mann, Sidrah, et al. Revisiting localized malignant mesothelioma.[J]. Annals of Diagnostic Pathology, 2019.