【肾世图卷】横纹肌溶解和肾脏损害

图示横纹肌溶解患者大量肌肉坏死????????????

???? 细胞成分包括肌红蛋白，电解质，和其他肌浆蛋白，如肌酸激酶，醛缩酶，乳酸脱氢酶，丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶

???? 常见表现为肢体无力，肌痛，肿胀以及通常无血尿的棕色尿

???? 急性肾损伤是严重横纹肌溶解症的潜在并发症，如果发生肾衰竭，预后恶化

???? 古代已有记载横纹肌裂解综合征。旧约记载以色列人大量食用鹌鹑后出现。原因是由于鹌鹑在春季迁移过程中食用铁杉草造成

???? 第一次世界大战期间，德国军事医学文献中报道了挤压综合征和ARF的首例病例，其发生在1908年Messina的Sicilian地震中

???? 在现代英语医学文献中，与挤压综合征相关的ARF的第一份详细报告的作者是Bywaters和Beall。他们观察了1940年不列颠之战期间炸毁伦敦时四名受害者的状况

???? 急性肾损伤是横纹肌溶解的并发症，非常普遍，占美国所有急性肾损伤病例的7％-10％

???? 由于定义和临床情况的不同，很难确定横纹肌溶解综合征中急性肾损伤的真实发病率。多个研究结果显示发病率为13％-50％

???? 尽管任何原因引起的横纹肌溶解均可导致急性肾损伤，对于使用违禁药物或滥用酒精以及遭受创伤的患者，其急性肾损伤的发生率高于肌肉疾病的患者

???? 转归

    ✔ 死亡率根据研究人群和环境以及共存疾病的数量和严重程度而有很大差异

    ✔ 只要没有肾衰竭，横纹肌溶解的转归通常较好

    ✔ 据报道，横纹肌溶解和急性肾损伤患者的长期生存率接近80％，而大多数由横纹肌溶解引起的急性肾损伤的患者可恢复肾功能

???? 最常见的原因是酗酒，肌肉过度劳累，肌肉受压以及使用某些药物

下表列举会增加横纹肌溶解风险的药物和物质????????????

下表列举了主要的一些药物引起ARF的机制????????????

????  其他病因包括

???? 电击伤和挤压伤

???? 中暑和体育运动，既往缺乏锻炼以及运动导致的散热障碍会增加横纹肌溶解的风险

下表列举了横纹肌溶解与外伤，热相关，缺血和劳累相关的原因????????????

???? 感染和炎症

???? 某些代谢和内分泌疾病也会增加风险

下表列举了横纹肌溶解与感染，炎症，代谢和内分泌相关的原因????????????

???? 部分横纹肌溶解的原因不清，应考虑遗传病因可能。特别是对于轻度至中度运动后或从儿童期开始感染病毒后反复出现横纹肌溶解的患者，应怀疑有遗传性疾病

下表列举了与遗传相关的病因

???? 尽管横纹肌溶解影响肾小球滤过率的确切机制尚不清楚，但实验证据表明，肾内血管收缩，直接和缺血性小管损伤以及肾小管阻塞是最重要的三大病理生理机制

???? 肌红蛋白尿仅在横纹肌溶解的情况下发生

    ✔ 肌红蛋白是一种深红色的17.8kDa蛋白，可被肾小球自由过滤，通过内吞作用进入肾小管上皮细胞并被代谢

    ✔ 仅在血清肌红蛋白水平达到每分升100mg，超过每分升0.5至1.5毫克肌红蛋白的肾阈值时，其才会出现在尿液中，尿液会明显地变成红棕色(茶色)尿液

    ✔ 肌红蛋白沿肾小管聚集，这一过程因容量减少和肾血管收缩而增强，并在与Tamm-Horfall蛋白相互作用时沉淀，该过程受酸性尿的影响

    ✔ 小管阻塞主要发生在远端小管水平，直接小管的细胞毒性主要发生在近端小管

???? 肌红蛋白是一种血红素蛋白。包含氧化亚铁(Fe2+)，这是分子氧键合所必需的

    ✔ 分子氧可以促进Fe2+氧化为三氧化二铁(Fe3+)，从而产生羟基自由基

    ✔ 有效的细胞内抗氧化剂分子可抵消这种氧化电位

    ✔ 肌红蛋白的细胞释放导致活性氧的失控泄漏，自由基导致细胞损伤

???? 肾血管收缩是横纹肌溶解引起的急性肾损伤的特征，且是几种机制组合的结果

    ✔ 首先，由于受损肌肉内的液体积聚而导致的血管内容量减少促进了肾素-血管紧张素系统，加压素和交感神经系统的稳态激活

    ✔ 其次，实验研究表明，在减少肾血流方面还有其他血管收缩介质参与，包括内皮素-1，血栓素A2，肿瘤坏死因子α和F2-isoprostanes ，以及血管舒张剂一氧化氮的不足

图示横纹肌溶解引起的急性肾脏损伤的病理生理机制

???? 横纹肌溶解的许多临床特征是非特异性的，并且该综合征的病程根据基础病状而变化

???? 局部体征和症状可能包括肌肉疼痛，压痛和肿胀

???? 全身特征可能包括茶色尿液(通常是首先出现的症状)以及发烧和不适

下表列出横纹肌溶解的常见临床特征????????????

???? 横纹肌溶解可能发生的电解质异常包括高钾血症（可能迅速增加），高磷血症，高尿酸血症，高阴离子间隙代谢性酸中毒和高镁血症

???? 低钙血症是横纹肌溶解的常见并发症，通常是由于钙进入缺血性和受损的肌肉细胞，以及由于坏死肌钙化引起的磷酸钙沉淀所致。与肾功能恢复相关的高钙血症是横纹肌溶解引起的急性肾损伤所特有的，其原因是先前动员于肌肉中的钙的动员，高磷酸盐血症的正常化以及骨化三醇的增加

下表列举了横纹肌裂解综合征的常见并发症????????????

???? 肌酸激酶(CK)

    ✔ CK存在多种亚型。其中CKMM普遍存在于横纹肌中

    ✔ 当肌肉细胞分解时，CKMM被释放到血流中。峰值浓度为100,000IU/ml或更高

    ✔ 由于降解和消除速度较慢，因此CK的浓度比肌红蛋白的浓度持续时间更长

    ✔ 因此，在评估肌肉损伤的存在和强度方面，CK比肌红蛋白更可靠

???? 尿沉渣检查

    ✔ 如果尿沉渣检查中无红细胞，尿液试纸检查对血液呈阳性结果，则可推断为肌红蛋白尿。由于试纸测试无法区分肌红蛋白和血红蛋白，因此会出现假阳性结果。该测试对横纹肌溶解的检测灵敏度为80％

    ✔ 需鉴别其他引起尿液变红的原因

图示红色和棕色尿液的成因和微观特征

???? 肌红蛋白

    ✔ 很少在尿液或血浆中直接测量

    ✔ 血清肌红蛋白水平早于血清肌酸激酶水平达到峰值，并且血清肌红蛋白具有快速的新陈代谢，其部分通过肾脏代谢，但主要在肾外代谢(可能通过肝脏或脾脏)

    ✔ 血清肌红蛋白的测定对横纹肌溶解的诊断灵敏度低

???? 遗传性疾病

    ✔ 当怀疑有遗传性疾病时，可以使用前臂缺血测试(见下图)来帮助区分可能的遗传原因

    ✔ 需进行具有组织化学分析的肌肉活检以确定遗传性肌病的具体原因

???? 主要的治疗目标是预防引起ARF的因素，即容量减少，肾小管阻塞，尿酸和自由基释放

???? 横纹肌溶解患者的理想输液方案包括半等渗盐水(0.45％或77mmol/L钠)，并添加75mmol/L碳酸氢钠。如果仍然存在足够的尿流量，则可以以10ml/h的15％甘露醇这种组合。一旦出现明显的肾功能衰竭，唯一可靠的治疗方法就是体外血液净化

下表示横纹肌溶解患者诱导的AKI预防和治疗步骤

???? 静脉水合须尽早开始

    ✔ 对于挤压伤患者，应在释放和减压被困肢体之前开始静脉输液，或在减压后六个小时之内开始

    ✔ 开始补液所需的时间越晚，发生少尿性肾衰竭(每天少于500毫升尿液)或无尿肾衰竭(每天少于50毫升尿液)的可能性就越大

???? 对于碳酸氢钠的使用也存在一些担忧，因为它可能使低钙血症恶化或使磷酸钙沉积在各种组织上

???? 对于利尿剂的使用仍存在争议

    ✔ 甘露醇可能有几个好处：①作为一种渗透性利尿剂，其可以增加尿流量，并通过肾小管冲洗肾毒性药物；②作为一种渗透剂，其会产生梯度，以提取积聚在受伤肌肉中的液体，从而改善血容量不足；③是一种自由基清除剂

    ✔ 有关甘露醇作用的大多数数据来自动物研究，这些研究共同表明甘露醇的保护作用可能归因于其渗透性利尿作用，而不是其他机制。研究认为与单用生理盐水相比，甘露醇并没有赋予任何额外的保护

    ✔ 但是许多专家仍然建议使用甘露醇预防和治疗横纹肌溶解引起的急性肾损伤并减轻房室压力。在使用甘露醇期间，应监测血浆渗透压和渗透压间隙(即测得的血清渗透压与计算得出的渗透压之间的差)，如果未达到足够的利尿作用或渗透压间隙升高至55mOsm/kg以上，则应停止治疗

    ✔ 袢利尿剂可以增加尿流量，降低肌红蛋白沉淀的风险，但尚无研究显示对横纹肌溶解患者有明显益处。因此，在横纹肌溶解引起的急性肾损伤中使用袢利尿剂的方式应与在其他原因引起的急性肾损伤中建议的方式相同

下表示各种治疗方案的临床转归比较????????????

???? 与横纹肌溶解引起的急性肾损伤有关的电解质异常必须及时治疗

    ✔ 纠正高钾血症非常重要

       促进钾从细胞外转移到细胞内的药物(例如高渗葡萄糖和碳酸氢盐)仅是暂时有效，从体内去除钾的唯一手段是利尿，使用肠道钾粘合剂或透析

下表示高钾血症的治疗方案????????????

???? 肾脏替代治疗

    ✔ 当急性肾损伤严重到足以产生难治性高钾血症，酸中毒或容量超负荷时，则建议采用肾脏替代疗法，主要是间歇性血液透析，可以迅速有效地纠正电解质异常

    ✔ 由于蛋白质的大小，常规血液透析不能有效去除肌红蛋白

    ✔ 连续静脉血液滤过或血液透析滤过具有去除肌红蛋白的功效，主要是通过使用超高通量过滤器和大量超滤

???? 抗氧化剂和自由基清除剂(例如己酮可可碱，维生素E和维生素C)的使用可能被认为可治疗或预防肌红蛋白尿急性肾损伤，但缺乏评估其功效的对照研究

Ref

1 N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-72

2 JASN August 2000, 11 (8) 1553-1561

3 Am Fam Physician. 2002 Mar 1;65(5):907-12

4 www.medcomic.com

by 肾世风云 · 钟钟