【衡道丨笔记】骨肿瘤病理学体系化课程学习笔记（七）

起自骨髓腔的局部侵袭性透明软骨性肿瘤，位于四肢长和短管状骨的肿瘤通常称为ACT，而位于中轴骨的扁骨，包括盆骨、肩胛骨和颅底的肿瘤则称为CS1。由于位于四肢管状骨与中轴骨肿瘤的临床特点和生物学行为不同，2020年WHO分类建议分别用ACT和CS1予以命名。中央型ACT/CS1可分为原发性和继发性两大类，继发性与以前存在的内生性软骨瘤相关。

• 临床：好发于20-60岁成人，中位年龄49岁，无性别差异，继发于内生性软骨瘤病患者的年龄一般比原发性轻；临床上可无症状或表现为疼痛和/或肿胀，颅底肿瘤可有神经症状。肿瘤起自软骨内骨化的骨，最常累及部位依次为股骨（31%）、盆骨（22%）、肱骨（18%）、胫骨（8%）和肋骨（6%）；

• 影像学：ACT约半数位于长骨的干骺区，1/3位于骨干，其余位于骨骺，表现为边界不清，地图样破坏的溶骨性病变，通常含有典型的溶骨性爆米花样钙化；

• 大体：刮除的破碎组织呈半透明、蓝灰色或灰白色，其间常有白垩状钙化区，病变内可混有红色的骨髓片段；切除标本的肿瘤境界较清楚，周围骨皮质可有侵蚀，软组织通常无累及；

• 镜下：肿瘤常呈分叶状生长小叶的形状和大小不一，这些小叶侵入周围的板层骨之间，肿瘤细胞少，位于大量透明软骨基质中，细胞核小，较一致，染色深，偶见双核细胞，但无核分裂像，间质有时呈黏液样，可有坏死；

• 免疫组化：S100+，brachyury-，R132H IDH1（特异性突变抗体仅见于少数病例）；

• 遗传学：热点突变 IDH1 R132 和 IDH2 R172仅见于50% ；中央型ACT/CS1病例，但发生于颅底的肿瘤突变率大85.7%。

是起自以前存在于骨表面骨软骨瘤的软骨帽内的一种局部侵袭性透明软骨性肿瘤，位于四肢长和短管状骨的肿瘤称为ACT，而位于中轴骨的扁骨，包括盆骨、肩胛骨和颅底的肿瘤则称为CS1。约5%多发性骨软骨瘤病进展为软骨肉瘤，仅1%孤立性骨软骨瘤进展为软骨肉瘤。

• 临床：好发于20-40岁，无性别差异；四肢骨，主要累及胫骨和股骨；中轴骨，常累及髂骨、肩胛骨、耻骨和肋骨；

• 影像学：继发性周围型ACT/CS1的影像学特点与骨软骨瘤有重叠，软骨帽的厚度＞2cm作为区分良恶性阈值；

• 大体：病变呈半透明、蓝-白色，软骨帽的厚度＞2cm（平均为3.9cm），呈不规则分叶状，常有钙化或骨化；

• 镜下：目前没有普遍接受的组织学标准来区分骨软骨瘤与继发性周围型ACT/CS1，软骨帽的厚度是判断良恶性的重要标准，此外，明显粗大和不规则钙化，位于与主瘤分开软组织的软骨结节，提示为恶性。

是一种骨髓腔内产生软骨基质的中级别和高级别恶性肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于20-60岁成年人，无性别差异，继发于内生性软骨瘤病的CS2/3的发病年龄比原发性CS2/3轻；最常累及近端和远端股骨、近端肱骨、髂骨和肋骨；

• 影像学：在长骨和盆骨的肿瘤表现为大的（通常＞5cm）溶骨性病变，其间有散在点状和环状钙化，伴有虫蚀状或渗透性骨破坏，常有骨皮质穿破和软组织侵犯，通常无明显骨膜反应，但骨皮质穿破可有骨膜反应；

• 大体：长骨干骺区或骨干稍膨胀，骨皮质增厚或变薄，骨皮质常穿破，扩展到周围软组织，切面灰蓝色或灰白色，半透明，分叶状，常有黏液样和囊性变，可见钙化

• 镜下：肿瘤呈分叶状，由肿瘤性软骨细胞和软骨基质组成，肿瘤小叶侵入周围的板层骨之间。肿瘤细胞在小叶周边较密集，基质为透明软骨，常有明显黏液样变。CS2的肿瘤细胞较丰富，细胞核大小不太一致，深染，可见双核细胞核个别核分裂像；CS3的肿瘤细胞显著增多，细胞核增大，不规则深染，易见双核、多核、异型核和核分裂像，软骨基质少，常有灶性坏死，小叶边缘的肿瘤细胞常呈梭形，分化较差；

• 免疫组化：S100+，brachyury-，R132H IDH1（特异性突变抗体仅见于少数病例）；

• 遗传学：约50%有 IDH1 R132 和 IDH2 R172突变，此外可有异倍体和复杂核型。

一种起自骨表面以前存在骨软骨瘤的中级别和高级别产生软骨基质的恶性肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于20-40岁中青年人，无性别差异，最常累及起自盆骨、肩胛骨和近端股骨；

• 影像学：相似于周围型ACT/CS1；

• 大体：病变呈半透明、蓝-白色，软骨帽的厚度＞2cm，以前存在的骨软骨瘤的柄仍可见；

• 镜下：除有些区域提示以前存在的骨软骨瘤的软骨内骨化外，形态学上与CS2/3相同。

发生在与骨膜关系密切骨表面并侵犯其下骨皮质的恶性软骨性肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于20-30岁，男性多见；最常累及长骨，尤其远端股骨和肱骨；

• 影像学：长骨干骺区骨表面分叶状大肿块（＞5cm），骨皮质可增厚或变薄，但通常不累及骨髓腔，肿瘤表面可有钙化的骨壳；

• 大体：肿瘤大，分叶状，位于骨表面，切面灰蓝色，常有砂粒状白色钙化区；

• 镜下：相似于ACT/CS1或CS2，可见继发性钙化和软骨内骨化，软骨小叶和肿瘤周边可有化生性骨形成，其下骨皮质常侵犯，但很少扩展到骨髓腔；

PS. 影像透亮带；组织学分化好无需分级。

位于骨骺，以富于透明胞浆的瘤细胞呈小叶状生长为特征的低级别恶性软骨性肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于20-50岁，男性多见；约2/3病例累及股骨头和肱骨头；

• 影像学：表现为长骨骨骺境界清楚的纯溶骨性病变，可扩展到干骺区，病变中央可见点状钙化，周边可有硬化，通常无骨膜反应；

• 大体：肿瘤2-13cm，呈灰红色，质软而脆，有砂粒感，可含有囊性区，但无或仅有局灶性透明软骨的形态特征；

• 镜下：肿瘤呈不明显的分叶状，瘤细胞排列成片，细胞核圆，居中，可见核仁，核分裂像很少，细胞边界清，楚胞浆丰富透明或淡嗜伊红色，PAS染色阳性 ；肿瘤内常有明显的编织骨形成和散在分布一些破骨细胞样巨细胞，约半数肿瘤内含有低级别软骨肉瘤区域，透明软骨可继发性钙化和骨化，囊性变区域可类似于动脉瘤性骨囊肿；

• 免疫组化：S100+，II型和X型胶原+，偶尔可灶性表达CK（AE1/3和CK18）；

• 遗传学：无特征性遗传学改变，无IDH1或IHD2突变，也无H3F3B（K36M）突变。

MCS是由分化差的小圆细胞和分化好的透明软骨双相分化成分所组成的高度恶性原始间叶性肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于10-30岁，男性稍多；最常累及颅面骨，尤其颌骨（50%），其他常见部位为肋骨、髂骨、椎骨、股骨和腓骨，约1/3的病例发生在骨外软组织和脑膜；

• 影像学：为非特异性改变，位于骨内肿瘤表现骨髓腔内边界不清的溶骨性病变，可见点状钙化，骨可膨胀，骨皮质破坏，侵犯骨外软组织；位于骨外肿瘤可呈分叶状，可见软骨样型的钙化；

• 大体：肿瘤呈灰白色或灰粉红色，质地坚实或软，最大直径0.9-30cm，可有明显的软骨样表现，局灶性出血和坏死；

• 镜下：肿瘤由分化差的小圆形细胞混合比例不等分化好的透明软骨岛所组成，瘤细胞圆形、卵圆形和短梭形，胞浆少，核浆比高，常特征性围绕血管呈鹿角样或周细胞样排列；有些区域基质可类似骨样组织；

• 免疫组化：瘤细胞表达S100，CD99和SOX9，还可异常表达EMA，Des，myogenin和myoD1，但不表达Fli1，SMA，CK和GFAP；

• 遗传学：＞90%MCS存在del(8)(q13.3q21.1)，涉及HEY-NCOA2框内融合；无IDH1 或IHD2突变。

由低度恶性软骨肉瘤和高度恶性非软骨性肉瘤两种成分所组成的高级别软骨肉瘤。

• 临床：好发于中老年，中位年龄59岁，男性稍多；中央性DCS最常累及股骨、盆骨、肱骨和肩胛骨，而周围型DCS最常累及盆骨、肩胛骨和肋骨；

• 影像学：除典型软骨肉瘤的特点外，还可有明显的溶骨性骨破坏，骨皮质穿破，侵犯软组织，肿瘤中央可有环状钙化，周边区去分化区域的境界不清；

• 大体：肿瘤体积大，中央常呈蓝灰色，分叶状软骨成分，周边为浅黄色或棕褐色的鱼肉样组织，侵犯骨外软组织；

• 镜下：高分化的软骨肉瘤呈岛屿状，紧邻高度恶性肉瘤，两者之间无移行，分界清楚。软骨肉瘤成分为CS1/2级，而去分化成分大多为多形性未分化肉瘤或骨肉瘤，少数为纤维肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和富于巨细胞的肉瘤；

• 免疫组化：软骨肉瘤区域表达S100，去分化区域表达各自免疫组化的标记物，如Vim，CD68（多形性未分化肉瘤），CD31，ERG（血管肉瘤），Des，myogenin，myoD1（横纹肌肉瘤）；约50%可表达PD-L1；

• 遗传学：50-87%病例的软骨肉瘤和去分化成分都有IDH1或IDH2突变。

自Amary（ 2011年）发现软骨性肿瘤存在异柠檬酸脱氢酶（IDH1/2）后，现已证实许多类型的软骨性肿瘤中有IDH1或IDH2突变。除IDH突变外，还发现44%软骨肉瘤有COL2A1基因突变，且与IDH突变不互相排斥，这些突变不能区分软骨性肿瘤的良恶性，但可用于与软骨母性骨肉瘤和软骨样脊索瘤的鉴别。