DIP分组的“秘密”

按病种分值付费是用大数据的技术进行病种分析的方法，这种分组方法以病案首页数据为基础，对数据中的疾病诊断和治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、消耗水平与临床行为规范。那么它具体怎么分组呢？分组数据又从哪里得来？

一、DIP与DRG类似，分组数据来源于医保结算清单

DIP采用疾病诊断分类及代码（ICD-10）前四位亚码对病例进行疾病诊断组合，然后对每个疾病诊断组合按使用的手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）技术进行分类，如同一病案中有多个手术操作分类与编码时，可将各编码叠加作为新的分类，最终通过对临床疾病中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合，穷举形成DIP。

与DRG类似，从以上分组原理来看，其使用的的主要分组来源仍是医保结算清单，编码系统为医保版ICD-10与医保版ICD-9-CM-3。病例入组所需要的基础数据包括疾病的主要诊断、资源消耗程度、病情严重程度及医疗状态等多个维度的信息。

区域要实现科学入组，必须得依靠科学合理的目录库。DIP根据疾病和治疗方式的共性特征，形成了主目录；在主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录，对主目录的支付费用进行正向校正和负向校正，通过校正系数来影响支付标准（第三部分有详细阐述）。

二、主目录如何构建?

主目录就是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，支撑分组应用常态化的基础应用体系。

我们先从胸部食管恶性肿瘤为例入手，假设其涉及的分组实际例数均大于15例，全部被划分为核心病种，下图中的每一组都是三级目录中的组合。后续逐层的聚类和收敛如下：

△来源：医保研究院副院长应亚珍《按病种分值付费》课件

我们发现三级目录是基于大数据对同一诊断下不同治疗方式共性特征（相同诊断、治疗方式的资源消耗相近）的聚类组合，其中包含综合病种和核心病种（两者区别我们后面再讲），目前共计1.4万余组；二级目录是相同诊断、不同治疗方法的组合，是对三级目录的聚类；一级目录是基于诊断学对疾病分类的解读，与疾病诊断分类与代码（ICD-10）的类目（前三位）相吻合，是对二级目录疾病诊断与治疗方式的聚合；主索引是基于解剖学和病因学建立的疾病分类索引。

从以上过程来看，DIP和DRG都是将临床过程同质、资源消耗相近的病例分入同一个组，两个分组方案的主要区别在于如何判断临床过程同质、资源消耗相近的分组思路上有所不同。所以地方创建DIP目录库的过程中，同样需要对医疗数据的采集等工作内容熟知。金豆公司扎根医保领域12年，也是多省市DRG项目建设商，在数据采集、编码转化、数据治理、病种组合目录的制定和实施、病种分值的测算和监管考核等方面均有丰富的经验，可为DIP试点地区提供整体解决方案和服务机制。

那么，核心病种组和综合病种组又是怎么回事呢？

为形成DIP的合理支付单元，实现对临床复杂、多样的病例的共性特征挖掘，形成明确的分组及层级化的分组结构，为支付价格的形成提供支撑。专家以病例组合是否具有可比性为分组标准，发现高于15例的病种组合可以直接比较，方便直接入组；低于15例的病例组合不具备可比性，需要重新再次通过其他分组要素进行聚类入组。

我们将能直接入组的定义为核心病种近11553组。将需要二次聚类入组的定义为综合病种，这类病种需要根据治疗方式的属性进行聚类，分别是：保守操作、诊断性操作、治疗性操作、相关手术。也就说低于15例的病种组合将治疗方式属性叠加主诊断类目聚类入组，共计约有2499组。

三、辅助目录如何构建？有何意义?

由于医疗的不确定性，患者个体差异、医生行为等因素均会对疾病的资源消耗造成直接影响，以分组的单一维度不能准确评估医疗服务产出的合理性，医疗机构的“逐利性”会导致组别高套、诱导住院、分解住院等风险。因此按病种分值付费需要做到支付与监管一体化，不仅要做实疾病分组的基础作用、支付单价的核心作用，还要做好过程管理的关键作用。

在监管过程中要发挥好两个监管手段，一是辅助目录的应用手段，二是智能化审核系统的应用手段。金豆公司凭借多年医疗大数据的积淀和强大的临床团队，构建了基于药品、诊疗、病种、医保政策等多种规则库，可精准识别抓取违规行为。

辅助目录具体可分为以下两个内容：

一是对应收治患者复杂程度的疾病严重程度辅助目录。在主目录的基础上结合次要诊断、年龄等相关因素，挖掘病种分组内不同类型病例反映出的个性化规律，形成细化分类，从源头上降低医疗机构因利益驱动而选择病人的风险。其疾病严重程度的辅助目录主要有五类：CCI指数、疾病严重程度分型辅助目录、肿瘤严重程度分型辅助目录、次要诊断病种辅助目录、年龄特征病种辅助目录。例如73-84岁患者病例的校正系数为1.13，因为年龄越大，资源消耗越大，通过校正系统就正向调高了这例病人的支付标准。

二是对应利用大数据所发现的医疗机构行为特征的违规行为监管辅助目录，以相关指标引导医疗机构规范医疗行为，建立针对违规行为的洞察发现与客观评价机制，降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性，提高医疗质量。其违规行为监管辅助目录主要有5类：病案质量指数辅助目录、二次入院评分辅助目录、低标入院评分辅助目录、超长住院评分辅助目录、死亡风险评分辅助目录。

四、地方需要建立本地目录库吗？建设方法是？

答案是肯定的，《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》中就提出：国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。

在《DIP技术规范》中详细阐述了地方目录库建设的两种方法。第一种，地方自行建设 DIP 目录，根据国家医疗保障局颁布的国家DIP目录库，各地可根据本地实际疾病特征与临床特点自行组织并形成适应本地发展的地方DIP目录；第二种，地方基于国家标准建设本地目录，具体步骤：首先向国家提交支持申请。经过国家评估得到允许后，向国家提交包含本地所有医疗机构1-3年间的覆盖医保及非医保人群的全口径数据。然后，完成基于国家 DIP 目录库的信息化比对及大数据测算，形成能充分体现本地疾病与应用特征的稳定目录。最后就是交付工作。

结  语

从以上入组过程来看，DIP分组主要根据病案首页的ICD-10与ICD-9-CM-3编码数据入组。病种分值与付费标准是否准确，医疗机构是否会得到合理的医保基金，取决于病案首页信息是否填写完整，主要诊断、辅助诊断、手术和操作是否填写清楚、规范、选择正确。最后，如今试点区域已经定下来了，我们各地如何做呢？我们提了一点点小的建议供参考：

作为区域医保部门：要继续推动基础代码的统一工作，将历史数据中采用的国标版、临床版代码与医保版进行映射与转换。组织区域进行病案首页填写的培训。

作为医疗机构:一方面要建立院内病案质量控制制度，借助信息化技术进行病案首页质控，提升病案质控的效率，另一方面需要加强医护人员的成本控制意识，优化临床路径，在保证医疗服务质量的前提下提高医疗服务效率。

参考资料：

1、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》

2、《DIP 目录库（1.0 版）》

3、 应亚珍：《按病种分值付费》

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