两套“DRG”为何让医院“焦虑”？

两套“DRG”为何让医院“焦虑”？

誉方医管创始人兼顾问：秦永方

医保版SHC-DRG分组技术规范发布，在30个试点城市推行，医保版DRG侧重医保支付；卫健委系统内的DRG，侧重评价医院医疗质量、医疗效率的绩效考核；一些地方两套DRG并行，医保版DRG影响到医院“票子”，卫健主管部门DRG影响到医院绩效考核“面子”，让医院管理者“焦虑”，两边都要考虑，不知参考哪个进行内部管理？建议一套DRG为医院减负，赋能医院提升管理能力。

1、 医保版DRG

2019年10月，国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）明确：要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。2020年6月18日，国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》，对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。明确提出，各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

2、 卫健主管部门DRG

经过 20余年的发展，国内形成了四个主流权威版本：一是北京医疗保险协会的 BJDRG，委托北京大学开展《建立医疗信息平台和引进 DRGs 进行 PPS 的探索和医疗评估研究》项目，研发后已应用到 12 个省市，主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求；二是国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的 CN-DRG，目前应用到29 个省市，主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分城市费用支付，充分反映临床实际和需求；三是国家卫生健康委基层卫生司的CR-DRG，目前应用到 7 省 18 市县，主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，适用于新农合和城乡居民的支付和管理；四是国家卫生健康委卫生发展研究中心的C-DRG，目前在 8 个省市进行试点，创新覆盖了全部疾病谱的临床诊断术语和 CCHI为分组工具，由医生依据中国疾病谱制定分组，1400 余家医院成本和费用数据测算权重，住院患者收付费一体化。（摘自：国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(核心组 ADRG)）。

3、 两套“DRG”让医院“焦虑”

医保部门DRG作为支付工具，影响到医院的“票子”，医院需要了解和学习；卫健主管部门DRG作为医疗绩效评价工具，影响到医院绩效考试成绩“面子”；两套DRG之间存在分组差异、认知差异、功能差异，就会出现不同的数据，到底按照哪个DRG数据为准用于指导医院内部管理？令医院“无所适从”出现“焦虑”。

4、 建立一套DRG体系

建议医保版DRG与卫健主管部门DRG统一，由卫健主管部门牵头负责，专业的部门管理专业人员，有利于DRG分组更加合理，有利于化解医生与医保部门之间沟通成本大问题，也有利于卫健主管部门进行绩效考核及推动分级诊疗。卫生主管部门负责医疗机构DRG绩效评价数据产出。医保主管部门如果使用DRG支付方式，使用卫生主管部门DRG数据，借助DIP总额预算机制原理，实行DRG点数法支付。

（1）     医保支付DRG总额预算控制

年度住院统筹基金支出预算总额=上年度住院统筹基金实际支出总额×(1+年度住院统筹基金支出增长率)+年度DRG付费调节金支出总额

各DRG的预算点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100

统筹区DRG预算点值=年度DRG费用预算总额÷年度预测总点数

统筹区DRG结算点值=年度DRG费用结算总额÷年度总点数

年度总点数=统筹区所有医疗机构的年度总点数之和

（2）     卫健主管部门DRG医疗绩效评价

各医疗机构DRG绩效评价得分=入组数×（CMI×50%+时间效率指数×20%+费用时间指数×20%+低风险死亡率×10%）×机构差异系数

机构差异系数充分考虑医院等级及分级诊疗导向。

（3）     定点医疗机构结算

医疗机构年度 DRG费用结算总额=医疗机构年度总点数×统筹区 DRG结算点值

医疗机构年度总点数=医疗机构收治病人全部住院病例的总点数±考核奖罚点数

    总之，随着推进医疗大数据建立，整合卫健主管部门与医保局DRG系统，实现互联互通，也是大趋势；对医院来说，只需要一个接口，统一参照一个标准，为医院减负赋能，医保部门与卫健主管部门也有了较好的分工，较少了沟通成本，真正实现三医联动。