课程精华 | 许速:DIP病组组合的核心及实践要点

2020
12/15

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DIP学院特邀国家医保局DIP试点专家库许速主任分享了《DIP分值付费下先行地区实践经验》

按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)是一种融合了宏观总额预算管理和按病种付费两项机制的支付制度,根据国家医保局10月19日发布的《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,2021年年底前,全部试点地区将进入实际付费阶段,时间越来越近。
12月9日,由DIP学院联合医院治理现代化专家网络、火树科技、健康界百家讲堂栏目举办的DIP系列线上直播课(第一期)圆满结束,特邀国家医保局DIP试点专家库专家、上海市决策咨询委员会委员许速主任分享了《DIP分值付费下先行地区实践经验》,向大家深入浅出地介绍了DIP分值付费的起源,以及上海、广东的先行模式。 


|| 背景研究利用大数据推动医疗服务领域经济平衡

医疗卫生改革的难点在于如何形成价格发现机制及建立支付标准。随着经济水平的提高,科学技术的发展,健康需求的增加,医疗费用的增长是必然趋势。许速认为,医保支付方式改革并不是为了控制医疗费用,其核心是在于控制医疗费用的不合理增长。从《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》可以看出,2019年我国住院率已经达到18.7%,相较于全球平均水平的10%(《柳叶刀》2019年1月论文),假定超出全球平均住院行为为过度医疗,则我国当前职工医保的46.52%,居民医保的39.76%为非刚性的住院服务需求。

医疗是一个非常复杂的体系,而且是供方主导,床位供给创造了床位需求。同时,医保政策也在一定程度上导致了住院行为的异常。那么,我国医疗服务到底是高效还是低效?就这个问题,许速认为,我国的医疗服务初步判断已经产生了供大于求,其中主要矛盾是供给资金的结构性矛盾。所以,医保支付方式改革如何调整当下医疗供求关系中的结构矛盾是关键所在。

为此,2020年10月19日,国家医保局颁布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,DIP分值付费是一种融合了宏观总额预算管理和按病种付费两项机制的支付制度。其目的是希望通过合理的医保基金建立与公立医院之间经济运行的平衡机制,在此背景之下,势必会带来公立医院内部的运营机制改变。

|| 要点解读DIP病组组合原理及注意事项

DIP分值付费是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。

按照大数据病种分组的方式,每一例病例以“疾病诊断+治疗方式”的组合都能对应医疗服务客观资源消耗水平,建立病种分组的资源消耗的比较关系。许速认为,随着诊断技术的发展,分组越来越细是趋势,但具体分成多少组并不是关键,其核心应在于每一个组别当中是否可以建立比较关系,从而判定是否有分组的必要。同时,他强调,病种分组是基础,支付标准是关键,过程控制是关键。通过DIP分值付费办法是要把支付与监管一体化,先有一个支付的过程控制,再寻求合理的支付结果。

除此之外,基于判断,许速认为,未来的医保支付价格的发现将会从成本切入,通过指数的方法发现公立医院成本的优化与分摊,并通过象限区间法评价医院的运行质量。

DIP病种组合与象限评价

|| 落地成效先行地区DIP实施经验总结

DIP分值付费是我国各地面临医保基金超支、原有支付方式存在难以缓解问题时做出的重要改革选择。从按照时间排序的城市案例看,按病种分值结算的相关技术和管理设置在不断地完善和细化。从淮安模式、中山模式到南昌模式再到广州模式,各地区在构建本地区的按病种分值结算制度时,普遍学习各地经验,进行总结,并融入部分本地特色。

广州作为DIP实施的模范生,2018年医保参保人数相比于2017年增加86万人,医保住院人数新增6.29万人,需求增长,医疗费用得到有效控制,费用结构得到了进一步优化,资源的利用效率得到了明显提升。在总额控制符合预期的前提下,141家医疗机构(占比42.22%)获得了结余奖励,建立医保资源与医院发展之间的平衡机制,调动医疗机构合理控制费用的积极性,增进医保基金利用效率。

许速认为,DIP分值付费改革旨在实现医保跟医院之间的同向发展,医保局制定政策标准,医院根据标准转化管理方式,通过双方协同,达成医保基金控制的同时、实现公立医院高质量发展。

DIP分值付费是我国的一项重要改革,其核心目的在于缓解医保基金压力,降低医疗费用支出。对医院来说,DIP分值付费是实现精细化管理的关键,需要多部门的协作参与。

目前,我们DIP分值付费尚处于开始阶段,随着不断探索深入,DIP分值付费改革将有利于公立医院运营机制改变、医疗分级诊疗甚至医共体发展,相信随着时间的推移,会有更多的价值发现。

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关键词:
DIP,医保局,病组,许速,精华,核心,课程

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