剖宫产后高达80%的人子宫会有这个问题!再怀孕或有致命风险

2020
12/15

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邵逸夫医院
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子宫剖宫产疤痕愈合缺陷怎么治疗?


不知道经历过剖宫产的妈妈们

有没有遭受这些困扰?

比如↓↓

非经期不规则出血

月经滴滴答答的总是结束不了

盆腔部位疼痛……

随着全球及中国剖宫产的应用不断增加

我们今天要讨论的这个问题

也该引起更多人重视

目前中国的平均剖宫产率已超过42%

部分省份的剖宫产率超过60%

随着我国二胎政策的开放

经历两次剖宫产的女性比率也是显著增加


剖宫产留下的疤痕,不只在肚子表面

剖宫产后,我们往往关注肚子上皮肤表面的疤痕,但是深在子宫肌层的疤痕愈合情况,大家有关注过吗?
其实相比皮肤切口的愈合,肌肉组织尤其是子宫平滑肌组织的愈合,要困难得多,特别是 产后子宫的平滑肌愈合 ,还伴随着子宫缩和恶露排出之类复杂的子宫复旧过程。
大量研究表明:剖宫产术后出现 子宫疤痕愈合缺陷 (cesarean scar defect,子宫肌层出现≥2mm的肌层缺陷,以下简称CSD) 的患病率 高达40~80%


子宫疤痕的产生跟哪些因素有关?

目前发现,子宫剖宫产疤痕缺陷与 多次剖宫产,切口与宫颈距离,切口缝合方式,产褥期感染 等等多种因素相关,但其病因并未完全清楚,目前产科对其最好的预防就是 尽量不做剖宫产 ——因为子宫肌层的完美愈合实在是太难了。


CSD有什么危害呢?

大多数人会出现不同的妇科症状如: 不规则子宫出血 (28.9-33.6%), 经间期点滴出血 (63.8-82%), 盆腔痛以及不孕等。
这些症状可能比较影响人们的日常生活,但一般不致命。
最最可怕的还是,如果再一次怀孕,患者可能会遇到比较少见但极其凶险的 子宫疤痕妊娠 。也就是胎儿正好着床在子宫的疤痕处或者紧靠疤痕处,随着宝宝长大,子宫疤痕被撑开,严重的情况有可能导致子宫破裂,容易引起大出血,甚至可能出现“一尸两命”的悲惨结局。
疤痕妊娠还有可能穿透子宫侵入膀胱导致出血,需要被迫手术终止妊娠并修补膀胱。
因此 邵逸夫医院张松英教授 强调,疤痕子宫再次妊娠一定要在妊娠早期(停经40~42天左右)进行超声检查,以明确胚胎着床的部位,及早发现疤痕妊娠以便尽早处理。


CSD患者数以百万计,已是流行病

2019年,中国大陆地区出生人口总量1465万,结合WHO发布数据,以保守数据计全国40%的剖宫产率,则2019年的剖宫产手术约有560万。
那么可以预计,因剖宫产造成的有症状的CSD患者是以百万计了,这俨然是一个流行病了。
因此,剖宫产后出现以上症状的女性,请先不要对号入座,但很有必要检查一下是否存在CSD。
如果超声下看见子宫前壁下段出现 肌层≥2mm的缺损 ,就要找妇科医生咨询了。子宫剖宫产疤痕缺损的形态各异,真的可以用坑坑洼洼来形容。

宫腔镜下子宫剖宫产疤痕缺损

(2017, 'Niches after cesarean section in a population seeking hysteroscopic sterilization', Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, vol. 214, pp. 104-108.)

因为CSD形态复杂,会形成 憩室,息肉,囊肿 等结构,导致经血的流出道受阻以及子宫内膜周期不同步等病理现象,所以月经时间延长 (长者可达15天以上) 或者月经间期的出血是最常见也是对生活影响最大的病症。
应该说,剖宫产后女性如果出现上述症状,除了不规则阴道出血的传统诊治,我们必须加强对CSD的诊治。


子宫剖宫产疤痕愈合缺陷怎么治疗?

目前对CSD的治疗,需结合患者的症状严重程度,生育需求,病灶位置与形态,病症毗邻脏器情况等综合考虑,制定个性化的治疗方案。
非手术治疗包括 口服药物、曼月乐环 的放置等。
如果患者症状严重影响生活质量,或者其他治疗效果不好,则需要经手术治疗。
手术治疗方法包括 宫腔镜下疤痕开渠术、宫腹腔镜下或阴式手术下疤痕缺陷修补术等等
鉴于CSD可能产生的影响和严重后果,无论是医生还是患者对于这种疾病都要更加重视,特别是对于基层医院,也迫切需要提高相关诊疗技术。

邵逸夫医院张松英副院长带领下的浙江省生殖微创指导中心,在涉及女性生殖系统各方面的临床与研究均走在前列,其中就包括子宫疤痕缺陷的诊疗。当前邵逸夫医院驻扎在道真县人民医院的妇产科专家潘洪杰就针对CSD进行了专病帮扶,包括对超声科进行相关测量培训,并指导妇科医生开展CSD的手术治疗。我们通过近期开展的两例微创子宫疤痕缺陷修补术来感受一下。

病例1

宫腔镜下子宫疤痕修补术(30岁,无生育需求)

病人有两次剖宫产史,两年前第二次剖宫产,转经后经期逐渐延长至15天  (前5-7天还是跟之前差不多的月经量,之后就持续点滴状阴道出血)  
盆腔磁共振发现,子宫术后改变,考虑是瘢痕旁憩室或囊肿。
考虑到患者没有继续生育的计划,要求手术减轻症状,于是进行了宫腔镜下子宫憩室手术。术中将子宫疤痕憩室的流出道开渠,剔除囊肿和窦道,电凝异常血管等处理后,患者症状显著减轻。

病例2

腹腔镜下子宫疤痕修补术(32岁,有生育需求)

患者5年前剖宫产,此后月经就开始逐渐延长到至14天(以前月经期是4-5天),超声检查发现子宫切口瘢痕憩室样改变  (子宫前壁下段(切口瘢痕处)轮廓光整,其肌间可见0.6×0.7×0.5cm无回声区,与宫腔相通,此处肌层厚约0.2cm,邻近正常肌层厚度1.5cm)  
考虑到患者还有继续生宝宝的计划,并要求减轻目前症状,所以把之前的疤痕切除掉重新缝合以增加子宫前壁的厚度,不仅可以减轻月经期过度延长的症状,还可以避免子宫妊娠后的薄弱甚至破裂,于是进行腹腔镜下子宫疤痕修补术。
术中将子宫疤痕憩室薄弱处切除,重新缝合子宫下段。当然手术后需避孕1年后,让子宫好好恢复,复查评估后再考虑妊娠。

邵逸夫医院妇产科从2017年至今,已派出 张笑容、任延巍、张苔、何超蔓、韦伟、孙东京、郝言庆、张留杭、潘洪杰 九位专家帮扶贵州省遵义市道真县人民医院产科,他们广泛开展门诊、义诊,教学查房、业务指导以及手术示教工作。邵逸夫医院作为浙江省唯一的生殖外科指导中心,在帮扶期间也充分发挥优势,指导当地妇科围绕生育力保存开展生殖外科手术,其中包括改良的输卵管抽芯切除术,改良的子宫内膜异位囊肿手术等。   
来源:邵逸夫医院
作者:妇产科  潘洪杰
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本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
剖宫产,修补术,子宫,怀孕,致命,疤痕

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