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剖宫产后高达80%的人子宫会有这个问题！再怀孕或有致命风险

2020

12/15

邵逸夫医院

A-

A+

子宫剖宫产疤痕愈合缺陷怎么治疗？

不知道经历过剖宫产的妈妈们

有没有遭受这些困扰？

比如↓↓

非经期不规则出血

月经滴滴答答的总是结束不了

盆腔部位疼痛……

随着全球及中国剖宫产的应用不断增加

我们今天要讨论的这个问题

也该引起更多人重视

目前中国的平均剖宫产率已超过42%

部分省份的剖宫产率超过60%

随着我国二胎政策的开放

经历两次剖宫产的女性比率也是显著增加

剖宫产留下的疤痕，不只在肚子表面

剖宫产后，我们往往关注肚子上皮肤表面的疤痕，但是深在子宫肌层的疤痕愈合情况，大家有关注过吗？

其实相比皮肤切口的愈合，肌肉组织尤其是子宫平滑肌组织的愈合，要困难得多，特别是 产后子宫的平滑肌愈合 ，还伴随着子宫缩和恶露排出之类复杂的子宫复旧过程。

大量研究表明：剖宫产术后出现 子宫疤痕愈合缺陷 （cesarean scar defect，子宫肌层出现≥2mm的肌层缺陷，以下简称CSD）的患病率 高达40~80% 。

子宫疤痕的产生跟哪些因素有关？

目前发现，子宫剖宫产疤痕缺陷与 多次剖宫产，切口与宫颈距离，切口缝合方式，产褥期感染 等等多种因素相关，但其病因并未完全清楚，目前产科对其最好的预防就是 尽量不做剖宫产 ——因为子宫肌层的完美愈合实在是太难了。

CSD有什么危害呢？

大多数人会出现不同的妇科症状如： 不规则子宫出血 （28.9-33.6%）， 经间期点滴出血 （63.8-82%）， 盆腔痛以及不孕等。

这些症状可能比较影响人们的日常生活，但一般不致命。

最最可怕的还是，如果再一次怀孕，患者可能会遇到比较少见但极其凶险的 子宫疤痕妊娠 。也就是胎儿正好着床在子宫的疤痕处或者紧靠疤痕处，随着宝宝长大，子宫疤痕被撑开，严重的情况有可能导致子宫破裂，容易引起大出血，甚至可能出现“一尸两命”的悲惨结局。

疤痕妊娠还有可能穿透子宫侵入膀胱导致出血，需要被迫手术终止妊娠并修补膀胱。

因此 邵逸夫医院张松英教授 强调，疤痕子宫再次妊娠一定要在妊娠早期（停经40~42天左右）进行超声检查，以明确胚胎着床的部位，及早发现疤痕妊娠以便尽早处理。

CSD患者数以百万计，已是流行病

2019年，中国大陆地区出生人口总量1465万，结合WHO发布数据，以保守数据计全国40%的剖宫产率，则2019年的剖宫产手术约有560万。

那么可以预计，因剖宫产造成的有症状的CSD患者是以百万计了，这俨然是一个流行病了。

因此，剖宫产后出现以上症状的女性，请先不要对号入座，但很有必要检查一下是否存在CSD。

如果超声下看见子宫前壁下段出现 肌层≥2mm的缺损 ，就要找妇科医生咨询了。子宫剖宫产疤痕缺损的形态各异，真的可以用坑坑洼洼来形容。

宫腔镜下子宫剖宫产疤痕缺损

（2017, 'Niches after cesarean section in a population seeking hysteroscopic sterilization', Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, vol. 214, pp. 104-108.）

因为CSD形态复杂，会形成 憩室，息肉，囊肿 等结构，导致经血的流出道受阻以及子宫内膜周期不同步等病理现象，所以月经时间延长（长者可达15天以上）或者月经间期的出血是最常见也是对生活影响最大的病症。

应该说，剖宫产后女性如果出现上述症状，除了不规则阴道出血的传统诊治，我们必须加强对CSD的诊治。

子宫剖宫产疤痕愈合缺陷怎么治疗？

目前对CSD的治疗，需结合患者的症状严重程度，生育需求，病灶位置与形态，病症毗邻脏器情况等综合考虑，制定个性化的治疗方案。

非手术治疗包括 口服药物、曼月乐环 的放置等。

如果患者症状严重影响生活质量，或者其他治疗效果不好，则需要经手术治疗。

手术治疗方法包括 宫腔镜下疤痕开渠术、宫腹腔镜下或阴式手术下疤痕缺陷修补术等等 。

鉴于CSD可能产生的影响和严重后果，无论是医生还是患者对于这种疾病都要更加重视，特别是对于基层医院，也迫切需要提高相关诊疗技术。

邵逸夫医院张松英副院长带领下的浙江省生殖微创指导中心，在涉及女性生殖系统各方面的临床与研究均走在前列，其中就包括子宫疤痕缺陷的诊疗。当前邵逸夫医院驻扎在道真县人民医院的妇产科专家潘洪杰就针对CSD进行了专病帮扶，包括对超声科进行相关测量培训，并指导妇科医生开展CSD的手术治疗。我们通过近期开展的两例微创子宫疤痕缺陷修补术来感受一下。

病例1

宫腔镜下子宫疤痕修补术（30岁，无生育需求）

病人有两次剖宫产史，两年前第二次剖宫产，转经后经期逐渐延长至15天（前5-7天还是跟之前差不多的月经量，之后就持续点滴状阴道出血）。

盆腔磁共振发现，子宫术后改变，考虑是瘢痕旁憩室或囊肿。

考虑到患者没有继续生育的计划，要求手术减轻症状，于是进行了宫腔镜下子宫憩室手术。术中将子宫疤痕憩室的流出道开渠，剔除囊肿和窦道，电凝异常血管等处理后，患者症状显著减轻。

病例2

腹腔镜下子宫疤痕修补术（32岁，有生育需求）

患者5年前剖宫产，此后月经就开始逐渐延长到至14天（以前月经期是4-5天），超声检查发现子宫切口瘢痕憩室样改变（子宫前壁下段（切口瘢痕处）轮廓光整，其肌间可见0.6×0.7×0.5cm无回声区，与宫腔相通，此处肌层厚约0.2cm，邻近正常肌层厚度1.5cm）。

考虑到患者还有继续生宝宝的计划，并要求减轻目前症状，所以把之前的疤痕切除掉重新缝合以增加子宫前壁的厚度，不仅可以减轻月经期过度延长的症状，还可以避免子宫妊娠后的薄弱甚至破裂，于是进行腹腔镜下子宫疤痕修补术。

术中将子宫疤痕憩室薄弱处切除，重新缝合子宫下段。当然手术后需避孕1年后，让子宫好好恢复，复查评估后再考虑妊娠。

邵逸夫医院妇产科从2017年至今，已派出 张笑容、任延巍、张苔、何超蔓、韦伟、孙东京、郝言庆、张留杭、潘洪杰 九位专家帮扶贵州省遵义市道真县人民医院产科，他们广泛开展门诊、义诊，教学查房、业务指导以及手术示教工作。邵逸夫医院作为浙江省唯一的生殖外科指导中心，在帮扶期间也充分发挥优势，指导当地妇科围绕生育力保存开展生殖外科手术，其中包括改良的输卵管抽芯切除术，改良的子宫内膜异位囊肿手术等。

来源：邵逸夫医院

作者：妇产科潘洪杰

原创作品，转载请注明来源及出处