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喉癌术后，脖子上只有一个洞，做全麻风险更大吗？

2020
12/15
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米勒之声
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有风险的全麻手术。

本文由“麻醉MedicalGroup”授权转载
正在术间麻醉的时候，手机突然响了。一看号码，是院内小号。不用多想，一定是工作上的事。

果不其然，电话那头的老郑说，明天有一个患者很特殊：几年前做过喉癌手术，这次要做开胸肺叶切除。说这个患者做的是全喉切除术，只靠颈部造口呼吸，让我去看看能不能麻醉。
忙完这台麻醉后，我直奔胸外科。在路上，我边走边分析：这样的患者，按理说气道风险应该更小。因为，根本不用考虑插管困难的事，也没有呼吸道分泌物阻塞气道的风险。
然而，看到患者的时候，情况还是超出了我的预料。手术方式没有什么特殊，只是一个早期肺癌，要做左下肺叶切除。虽然超声引导神经阻滞复合一定的镇静、镇痛药物，也可以完成这样的手术，但毕竟这个技术不经常用。相比较而言，全麻还是得心应手。但有几个情况，是不得不面对的：
首先，他这个气管造口时间较长，口径似乎只能容下一下小指。深部情况，还不得而知。因此，术前拿纤支镜探查一下是有必要的。如果是做其他部位手术还好，做胸科手术要插一个双腔管。满足通气的情况下，双腔管要比单腔管粗。因此，这对气道口径提出了更高的要求。双腔管插不进去，可能比较麻烦。最优选的双腔管如果不行，只能试试封堵导管。总之，这些方案都已做好了。
其次，由于他呼吸进入肺部的空气未经过鼻腔的加温、加湿，他一直有一定的气道感染。 为了控制感染，他常年吃药控制。 因此，围术期防治肺部感染是一个重点。 另外，这种气道极有可能是高反应气道。 一旦有插管刺激，很有可能引起气道分泌物增加、气道痉挛甚至气道闭塞等气道事件。 而任何气道事件，都是极大的考验，和不被容许发生的。
术前的纤支镜结果显示，他的气管造口果然有一些情况：由于瘢痕组织形成，气道变得狭窄。触碰上去，也是比较硬的组织。这就意味着，双腔管的计划不可行，只能选择封堵导管。
为了降低气道反应，手术前一天晚上以及手术当天早上，都对他的气管和肺部做了雾化。同时，也嘱其适当口服了抗生素。而我们在插管的时候也十分小心：在气管导管外面均匀涂抹了带有麻药的胶浆。一方面，可以起到润滑作用；另一方，也降低拔管时的刺激、降低拔管后发生气道事件的可能性。
麻醉深度方面，虽然考虑到他的气管可能由于长时间暴露而敏感性下降，但我们也没敢减少药物剂量。 这样的特殊病例，我们不能冒这个险。 一旦出现麻醉深度不够而刺激非常强烈，很有可能引发气道事件。
由于封堵导管未经过口腔，因此露出外面好长一截。因此，我们术中非常小心，生怕折到这根“生命之管”，也怕它掉出来。由于脖子上的皮肤比较疏松，胶布粘的效果不好，只能用绷带绕脖子固定了一圈，但又怕绷带勒住颈部血管。当时，那个纠结啊。
术中没有特殊，手术也很快，一个小时就结束了。这样快速的手术，是我们麻醉医生最喜欢的了。要知道，麻醉五六个小时的手术和麻醉只有一两个小时的手术，患者苏醒的效果是完全不同的，这不是麻醉水平的问题。
当外科医生缝好最后一针后，我停止了所有麻醉药物的输注。过了几分钟，患者如期有了苏醒迹象。为了防止气道刺激过大，我选择深麻醉下拔管。没有了舌后坠以及困难插管的顾虑，这样的患者深麻醉拔管无疑是最佳的选择。
   
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关键词:
喉癌,全麻,脖子,气道,麻醉,拔管,肺部,双腔管

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