管理式医疗真的是又好又便宜吗？（下）医疗质量系统化评价研究

上篇文章已经对管理式医疗的成本/费用控制研究进行了系统化介绍。毫无疑问，管理式医疗对控制医疗费用具有明显效果，与此同时，与之相伴随的一个问题便是这种费用控制是否对医疗质量产生了不利影响？或者说管理式医疗的质量是否低于传统的按项目付费报销模式？这是长久以来管理式医疗所面临的一个最大的争议性问题，也是学界备备受关注的一个议题。

在1994年及1997年，Miller相继发表两篇文献回顾，对1980年以来管理式医疗在医疗质量上的表现进行了系统性评价，前后共计分析32 篇实证硏究的40对比较。文献入选的主要条件包括：分析1980年以后的资料、有对照组、两组健康状态无差异、妥善运用统计校正及经过同行评议；用来比较的医疗质量指标包括了过程性指标，例如基于指南的临床处置（疾病预防、肿瘤筛查等）、也包括了结果指标，例如功能状况、生存期以及自述健康等满意度调查指标。整体而言，在40对比较 之中，16对是健康维护组织较好，8对是传统健康保险较好，剩下16对则不分上下，所以 健康维护组织的医疗质量看起来不会比传统健康保险差，甚至可能表现更好。但是，因为健康维护组织的变异极大，且严谨的实证研究有限，Miller认为必须小心解释与推论。Miller亦在随后的研究中提出局部修正，并且指出：就临床医疗质量而言，鲜少一致的证据支持健康维护组织与传统健康保险之间谁优谁劣。

虽然如此，Miller系统性文献评价至少明白指出：健康维护组织的医疗质量有好有坏，视不同组织与不同疾病而定。大体而言，与项目付费报销之传统健康保险相比，健康维护组织在急性盲肠炎、加护病房及癌症等方面的医疗质量表现较佳，但在慢性疾病及精神疾病等方面则较不确定或稍微较差。

事实上，不是所有人都同意Miller的发现与结论，Sullivan在随后的研究中，重新对上述文献资料进行了系统性评价，某些结论与Miller结论不一致，主要是因为Sullivan在Miller评价标准的基础上引入了一个新的评价标准“保障范围标准”（coverage criterion)。一般而言，HMO组织的保障范围会大于传统保险，这会极大影响患者的就诊行为。特别是管理式医疗会更重视预防性措施以及肿瘤筛查，所以在质量评价方面必然会有所偏向。

（Sullivan的评价方法首先把研究分成三类，其中满意度调查只选取质量相关的指标。Miller的评价在第三列，O表示结果指标，P表示过程指标。第四列为重新评价结果，CV表示研究不满足“保障范围”标准被排除，RL表示因重复而被排除，NS表示结果未进行显著性检验而被排除）

后记：管理式医疗的质量研究显然不像费用控制研究那样清晰，主要是因为影响质量的因素太多，质量指标本身就包括了结果指标和过程指标。管理式医疗的组织模式多样，虽然上述研究绝大多数是HMO模式，但HMO模式本身又会分为多种（PGP-HMO、staff-HMO、network-HMO、IPA-HMO、mix-model-HMO)，其付费机制有所差异，疾病类型有差异，保障范围有差异，这些因素都会对医疗质量评价有影响。因此总体结论是管理式医疗在提供质量有保障的医疗服务的前提下实现费用控制。这个结论必然引出另外一个问题：为什么管理式医疗能比传统保险提供更广的保障范围？管理式医疗的支持者认为这种模式更有效率，而且更关心预防。反对者认为这种模式下的会员/被保险人相对更健康，规模更大，通过区域支配地位获取服务提供者的折扣。

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更多信息请查询参考文献：

1.Miller RH, Luft HS. Managed care plan performance since 1980: a literature analysis, JAMA 1994;271:1512-9.

2.Miller RH, Luft HS. Does managed care lead to better or worse quality of care? Health Aff(Millwood) 1997;16:7-25.

3.Sullivan K, Managed care plan performance since 1980: another look at 2 literature reviews. Am J Public Health 1999; 89:1003- 8.