管理式医疗真的是又好又便宜吗（上）-费用控制系统化评价研究

传统的健康保险全建立在按价补偿服务制基础上的，病人就诊后直接付费然后到投保的公司报销，或由医生或医院直接向保险公司要求补偿，这样形成投保人、保险公司及医疗服务提供者三方关系。医生没有控制费用的动力，投保人在交纳保险金后也没有限制利用的愿望，最终形成了困扰各国政府的医疗费用的持续增长。而管理式医疗组织，抛开了第三方，从机制上有重视预防保健、节约成本的动力。

现有的研究表明，在同一时期，管理式医疗的保费低于传统健康险保费。在早期的一项研究（1997年）发现，健康维护组织与择优特约组织的家庭年保费分别为5157及5325美元， 而传统健康保险则为6033美元。就总医疗费用而言，管理式照护亦大都低于传统健康保险。然而，最具说服力的证据则来自兰德健康保险实验，这也是目前唯一有关管理式医疗对医疗费用影响的随机对照研究。

根据研究设计，1580名参加研究的样本被随机分派到四组：第一组为免部分负担的健康维护组织，其他三组则为采用按项目付费报销的传统健康保险。三组传统健康保险中，一组免部分负担，剩下两组就医时须分别负担25%及95%的医疗费用。研究结果显示：就总医疗费用而言，健康维护组织的被保险人比同样免部分负担的传统健康保险被保险人低28%，门诊利用相同，住院利用低40%，且预防保健服务较多（家访，戒烟与减肥指导）。这种服务模式费用控制是彻底的、永久性的（once and for all），其人均卫生费用增长速度与总卫生费用增长速度无差别。

虽然在在同一时期，管理式医疗的保费低于传统健康险保费，但二者的增长率似乎无差异。Newhouse等人分析了1976-1981年的趋势资料，指出健康维护组织与传统健康保险的保费增长率几乎一模一样。Ginsburg与Pickreign 分析1991-1995年的趋势资料，虽然发现健康维护组织的保费成长率许比传统健康保险稍微低一些，但相差仍然有限。有学者认为这种现象是因为健康维护组织采用新医疗科技的速度较慢有关，也有学者认为是健康维护组织运用影子价格策略，紧钉住传统健康保险的结果。

研究表明管理式医疗的市场占有率对保费的增长有直接影响，一般情况下，加入市场的健康维护组织越多，群体模式的保费就越便宜，以及健康维护组织的市场占率越高，个人执业协会模式的保费亦越低。Wickizer和Feldstein分析参加同一传统健康保险的95个投保单位后，指出健康维护组织的市场占率增加10%，保费成长率即减少6.5%。。然而，Baker和Corts分析接受全国抽样调查的1,061个投保单位后，却发现虽然健康维护组织的市场占率从零成长为10% 保费下降13.8% ，但市场占率一旦再升高，保费即开始微幅增加，当市场占率由20%上升30%，保费涨幅更达20.3%。

管理式医疗的市场占有率不仅对保费的增长有直接影响，对医疗费用也有直接影响。管理式照护市场占率的提高 亦能缓和医疗费用的上涨。Gaskin和Hadley分析全国医院样本时，发现健康维护组织市场占率由15%增加为25%，总住院费的成长率下降1.7%以上，且健康维护组织市场占率增加越快，则总住院费成长率也下降越快。此外'MelnickffiZwan- ziger的系列硏究也指出，因为受到开放选择特约的影响，加州总医师费与总药费的成长亦趋于缓慢。最后，Baker分析Medicare 的医疗费用，发现健康维护组织市场占率的作用有溢出效果。以1990-1994年为例，当市场占率由20%成长爲30%时，Medi care论量计酬部分的总医院费即减少2.5%， 而总医师费则减少1.6%。

上述这些研究多数都集中于90年代，这是因为管理式医疗的后续发展呈现出越发多样的形式，难以进行统一汇总分析。关于管理式医疗的质量问题，将在下篇文章介绍，敬请期待。

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