这一新政能缓解「看病难、看病贵」吗?一图读懂医疗费用结算关键

2020
12/14

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本文特约作者:风飞燕

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长久以来,医疗费用的快速增长、人民群众「看病难」「看病贵」等一系列问题已经得到广泛关注,国家、卫生政策制定者都在寻求不同的途径来控制医疗费用的快速增长。

国家医保局相继于2019年9月、2020年10月印发DRG、DIP分组与付费相关技术规范文件,国内外学者就两种付费方式博弈权衡展开了激烈争论。目前,DRG与DIP分组付费技术已在国内部分区域开展试点,且实施效果明显。

作为医保支付方式改革的重要组成部分,DRG和DIP是现今热议焦点。那么,这两者到底有哪些相同,哪些不同?笔者就两种技术规范文件,提取关键元素进行了对比分析(见下图)。

结果发现,DRG与DIP分组付费技术的编制机构、适用范围、疾病和手术操作编码、分组数据来源及模块、分组理念、权重与单位费用计算、基金支付与监管等多个方面大体相似,但是对于具体的细节部分有一定差异。

 一、适用性

1.病种范围:两种技术方案在适用条件上有一定的差异。DRG不适用于门诊病例、日间手术病例,但DIP对日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算也适用;

2.分组数量:DIP的分组数量显著高于DRG分组,分组数量较多,分组较细,入组率高,可涵盖本地区99%的病种。分组细致一方面可提高数据的包容性和精确性,但另一方面可能存在增加工作量的风险。

3.特殊病例付费方式变动:针对特殊病例(费用超低、超高、异常病例等),DRG则转向按项目付费方式进行结算,而DIP则计算合理的权重系数后对费用调整后支付。

二、全面性

DIP分组付费技术文件中对西医和日间手术病种编码要求、数据及时性、既往数据计算权重、费用极端异常病例、预拨基金对象等作出了清晰的界定:

1.编码要求:在疾病诊断和手术操作编码标准要求基础上,DIP要求中医病症诊断代码统一使用《医疗保障中医病症分类与代码》(中医病症分类与代码医保 V1.0),日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》;

2.病案数据要求:在DRG要求的完整性、合理性和规范性基础上,另要求数据的及时性;

3.分类轴心:在内容上,除DRG中所涵盖的疾病诊断、手术操作、资源消耗、治疗方式的属性、疾病严重程度及特异性特征、医疗状态之外,DIP还将肿瘤严重程度、医疗付费纳入分组要素;在类别上,还将治疗方式的属性分类进行细化,区分诊断性操作和治疗性操作;另外同一病案中有多个手术操作分类与编码时可将各编码叠加作为新的分类后进行分组,而DRG则是针对单独手术操作分类;

4.权重计算:DRG对近三年既往数据计算中所涉及权重未明确要求,DIP确定要求按照前三年1:2:7 的比例进行测算;权重调整机制中,除根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度下的专家评议和协商沟通机制外,DIP还制定临床路径为依据的分值校正机制(选择不少于 10%的付费病种);

5.基金监管考核与评价体系:在DRG分组付费技术规范中所提及的病案质量、医疗质量方向的考核外,DIP还对工作中涉及的分解入院、低标入院、组别高套等问题提出了监管方案;另外在监管模式上,除与DRG相似的抽查病例方法外,DIP还建立专家评议与协商沟通机制,对可疑违规病例进行核查。

三、双向反馈性

DRG具有分组反馈机制,医疗保险经办机构实时反馈 DRG 入组情况,如有异常病案,定点医疗机构可在 10 个工作日对异常病案数据信息进行修改;DIP分组付费规范文件中尚无相关内容叙述。

四、延伸性

DRG分组可计算权重、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等用于绩效评价,而DIP则提出DIP药品分值、DIP 耗材分值两个概念,用于确定和监测重点监控调整病种。

结语:

目前,DRG和DIP分组付费是当前医疗付费改革中的两大热点,但是通过对两者技术方案的深入研究对比,不难发现:DIP在适用性、全面性优于DRG,DRG在双向反馈性、延伸性优于DIP。

两者博弈下,谁又能胜出呢?

分组付费道阻且长,面对医改趋势,我们应该做好分组付费中所牵涉的数据基础(统一性、规范性、完整性等)、信息化建设、规范化诊疗、精细化管理、人才队伍培养等各项基础性的问题,为今后的改革时刻准备着。

(点击图片可查高清大图)

来源:健康界

特约作者:风飞燕


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关键词:
新政,缓解,关键,DRG,DIP,付费,分组,数据

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