常规操作险夺命!这个案例给所有医护敲响警钟!

2020
12/14

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急诊医学资讯
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这世上最有价值的东西,就是日复一日看似愚蠢的脚踏实地。

常规情况下,人工气道患者,其气囊压应维持在25~30cmH₂O,但对于气管切开全堵管患者,一定要有评判性思维。


有人说,这世上最有价值的东西,就是日复一日看似愚蠢的脚踏实地。



笔者自工作以来也一直坚持这么做。 并且也常常把它引入到日常带教中; 每每在下班前仅有的几分钟空隙时间里,笔者总会对所带学生提问: 谈谈今天的学习体会; 总结一下XX操作的要点; 有学习问题吗......


尽管每天是这么做了,笔者的带教生涯其实并非风平浪静,常常会泛起丝丝涟漪......


“管理好人工气道气囊压力很重要,气囊压力会随着时间的延长慢慢出现衰减,手工测压时,气囊压力应每4小监测一次,确保气囊压力25 ~ 30cm H₂O ,这样的气囊压力可以较好地预防误吸、减少漏气、固定人工气道、防止气管内壁黏膜损伤。 ”笔者每每在谈到人工气道管理的时候,总会对不同的面孔不厌其烦地重复着这一理念。 但是,一次惊险的经历让笔者开始怀疑自己的表述了。


案例回顾


6床患者气管切开近一个月了,经过近段时间的肺康复治疗,患者吞咽、呼吸功能明显好转,主管医生考虑为患者进行气管切开半堵管及全堵管试验,患者经过两天的半堵管试验,生命体征稳定。


笔者也时不时地为他加油,明显感觉他越来越开朗、自信,尽管他双手肌力约3级,但他也可以通过记号笔与医护人员进行简单的书面交流。


今日,在充分吸完患者口咽部、气道及声门下分泌物后,医生放空气囊为患者进行了全堵管试验,患者在鼻导管吸氧下,呼吸尚平稳,并且能轻轻地发出声音交流。


“ 老师,6床患者怎么了? ”实习护士小佳大叫。


笔者连忙赶过来,那是一幅竭力求救的画面: 患者大汗,面色紫得像茄子表皮,四肢用力挣扎,全身竭尽全力在翻动着,瞪大的双眼凝视着我 ......


心电监护示: HR150 次 / 分, SPO₂ 直线下降至 51% 。


应对处理


笔者明白,他严重缺氧了,本能地掀开了医生刚给患者进行全堵管的楔形堵头,接氧气用床旁带有储氧袋的简易呼吸囊为患者辅助通气。


不一会儿,患者的指脉氧上升至 95% ,面色恢复到正常,心率开始下降到 100 次 / 分左右,他开始安静地躺在病床上,紧闭着双眼。


笔者观察了他的瞳孔,光反射是灵敏的,但他不再发声,笔者摸了摸患者的气囊,瞬间明白了。


笔者将实习生小佳拉在病房外面,对她及时发现患者的异常给予了肯定,但是更多地是想问她为何患者突然出现这么严重的缺氧现象。


小佳使劲地摇着头,恐慌的表情告诉笔者,她还深陷在刚才的抢救中。


笔者深深地自责: 其实在笔者捏了一下患者的气管切开套管的气囊后,就已经明白了小佳刚刚定在监测患者的气囊压,她一定听取了笔者对人工气道管理的带教理念: 将气囊压维持在25 ~ 30cm H₂O 范围,然后患者就出现了严重的缺氧现象。


这一切应该是笔者在带教过程中的疏忽。


经验总结


笔者一直在强调: 人工气道患者,其气囊压应维持在25 ~ 30cm H₂O ,手工测压应q4h监测一次。


实习生小佳学习主动,接班监测完气囊压后,4小时一过,她又主动开始监测患者的气囊压了。


那么,为何在小佳给气管切开全堵管患者气囊压维持在正常范围后,患者立刻就出现严重窒息缺氧现象呢?


气管切开套管置入气管情况,如图所示:


当患者非全堵管气管切开时,此时气囊压维持正常,氧气和二氧化碳是通过气管切开套管口——进入气管切开套管内——气管隆突——左右支气管,这样进出形成一条通畅的气体通路;


当患者行气管切开全堵管时,此时气囊应完全放气,囊压力为0cmH₂O,氧气和二氧化碳主要通过鼻腔——咽喉部——气管切开套管外壁与气管内壁的腔隙——气管隆突——左右支气管,这样进出形成一条某些部位相对狭窄的气体通路,但因有气体从腔隙通过,振动声带,患者是可以发出声音的。


由此可见,倘若气囊压维持25 ~ 30cm H₂O ,气管切开套管外壁与气管内壁的腔隙在充气的气囊位置处几乎不再存在,加之又被封堵的气管切开套管内腔,整个气道几乎完全封堵,气体无法进出,患者不但无法发声,更易导致患者瞬间 缺氧 窒息。


此时最快的抢救措施 应该开放封堵管给予高浓度氧疗,而非气囊放气 ,因为气管切开套管外壁与主气管内壁的腔隙其实还是比较狭窄的,气囊放气不能较快地改善患者缺氧现象。

时至今日,笔者将工作过程中的一次次惊险的经历、一次次意外的总结再次日复一日地看似愚蠢地脚踏实地地传授给学生。


现时常会画图解释并强调: 除气管切开全堵管患者外, 人工气道患者,其气囊压应维持在25~30cmH₂O。




-THE END-

来源:中国护理管理

作者 蒋志华 南华大学附属第一医院  

版权归原作所有,转载请联系原出处

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
案例,医护,气囊,气管,套管,腔隙,缺氧,内壁

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