超声引导下头皮神经阻滞用于脑功能区肿瘤切除术中唤醒一例——早课学习

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

术前访视

基本信息：患者，女，21岁，体重58kg

主诉：因突发一过性右上肢抽搐并晕厥２周，再发一过性右上肢抽搐３天入院

现病史：患者2周前无明显诱因突发一过性右上肢抽搐并晕厥，3天前再发一过性右上肢抽搐

既往史：既往体健，否认慢性病史，一般体力活动不受限

辅助检查：头颅CT及MRI检查：左顶叶肿瘤性病变，少突胶质瘤可能性大

术前诊断：左顶叶少突胶质细胞瘤

拟行手术：术中唤醒联合神经电生理和颅脑超声定位下功能区脑肿瘤切除术

特殊麻醉技术：术中唤醒麻醉技术：睡眠-清醒-睡眠技术(asleep-awake-asleep,AAA)

麻醉关注点：加强监测、气道管理、术中唤醒（避免脑水肿及癫痫的发生）、体温保护、加强围术期优化镇痛管理

术前访视

术前沟通：

1.简要介绍麻醉的实施方法

2.交代禁食禁饮的时间及其临床意义

3.讲解唤醒试验并在病房演示，获取患者理解及配合

4.解释术后导尿管的不适感

5.签署麻醉知情同意书

麻醉过程

入手术室

监测生命体征

常规开放静脉通道

头皮神经阻滞

针刺试验，患者诉左侧头皮麻木无痛觉

麻醉诱导及维持

麻醉诱导：

丙泊酚100mg+ 瑞芬太尼1ug/kg 

插管：

置入 3 号双管喉罩

听诊双肺呼吸音清且对称，固定喉罩，控制呼吸

麻醉维持：

丙泊酚 5-9 mg/kg/h、瑞芬太尼 0.1-0.2 ug/kg/min、右美托咪定 0.6 ug/kg  

负荷量10分钟后改为 0.1-0.2 ug/kg/h

根据手术操作，行局部麻醉

◆前额部植入针式电极行麻醉深度监测

◆固定系统进钉点行 0.5% 罗哌卡因浸润（每个点 1-2ml）

◆消毒铺巾，切皮前用 0.25% 罗哌卡因 10-15ml 行切口浸润

◆打开颅骨后，用含 1% 利 多卡因和 0.25% 的罗哌卡因混合局麻药 10ml 湿润的纱布覆盖硬膜

◆剪开硬脑膜

剪开硬脑膜

准备充分 唤醒患者

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◆停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，维持右美托咪定 0.1ug/kg/h 输注

◆监测麻醉深度，唤醒患者

◆恢复自主呼吸（保留喉罩），进行安抚性交流

◆使用生理监护仪定位、超声造影结果配合患者手脚运动，在清醒状态下全切肿瘤

再次全麻止血关颅

手术结束 停止所有药物输注

患者清醒 拔除喉罩

生命体征平稳 出手术室

术中唤醒麻醉概念

术中唤醒（Intraolerative waken-up）又叫手术唤醒，指在手术过程中的某个阶段要求患者在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令性动作，最开始是用在诸如脊柱侧弯矫正一类手术中。以前的功能区的脑肿瘤切除，可能难以彻底切除或手术损害到大脑功能区，使患者出现偏瘫、失语、失明等后遗症，而术后复发率高。术中唤醒手术切除术是当前解决这一问题的最新策略。

唤醒开颅手术的优点

术中唤醒技术关键步骤

1、开、关颅过程中充分镇痛

2、麻醉-清醒状态平稳过渡

3、电生理监测时患者清醒合作

4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定

头皮神经阻滞技术

由Girvin在20世纪80年代中期提出，Pinosky等报道一项前瞻性随机双盲对照研究，结果显示与生理盐水比较，使用0.5％ 布比卡因行头皮神经阻滞，可维持良好的血流动力学稳定性，但多年来该技术未能得到普及。随着术中唤醒技术不断成熟，头皮神经阻滞技术越来越得到认可。

第四组：耳颞神经阻滞

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耳颞神经：

走行：在颞浅血管后上行，跨过颧骨后根，发出数条颞浅部分支。

支配：耳屏、部分耳廓连接部和颞区后部。

相关文献

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文章来源

文献题目

超声引导下头皮神经阻滞用于脑功能区肿瘤切除术中唤醒一例

期刊卷页

临床外科杂志,2018,26(02):148-149.