一个形象比喻，把冠心病讲地清清楚楚！

2020-12-14 米勒之声

目前，按照第九版内科学的分类方法，冠心病的儿子们主要有4个。老大，急性ST段抬高型心肌梗死：做事高调，杀伤力大，是众多儿子当中最有能力的一个。急性ST段抬高型心肌梗死即STEMI，就是大家

目前，按照第九版内科学的分类方法，冠心病的儿子们主要有4个。

老大，急性ST段抬高型心肌梗死：

做事高调，杀伤力大，是众多儿子当中最有能力的一个。

急性ST段抬高型心肌梗死即STEMI，就是大家口中的常说的心梗，急性心梗、急性心肌梗死都是这个名字，名字这么绕口是因为心电图上有一个ST段，而这种心梗主要表现为ST段的抬高，故而因此得名，它也是冠心病里最危险的一种状态。

此病的本质是冠脉血管的完全闭塞，病人往往表现为持续性的胸痛，心电图和肌钙蛋白往往有特异性的表现，猝死率极高，所以说他做事高调（易被识别），杀伤力大（死亡率高）。

老二，急性非ST段抬高心肌梗死：

做事低调，心狠毒辣，能力不在大哥之下。

急性非ST段抬高型心肌梗死即NSTEMI，顾名思义，该病心电图上ST段没有抬高。其胸痛表现也不特异，可持续疼痛，也可间断疼痛；心电图也不特异，ST段不抬高，可有压低；甚至肌钙蛋白也不特异，可升高也可正常。

此病的本质是冠脉尚未完全闭塞，尚有一丝血流，但不足以维持心肌细胞的需要。该病常常有三支血管的病变，发病后随时可以进展为ST段抬高型心肌梗死。所以说其变化多端（表现及检查都不典型），为人阴险毒辣（三支冠脉血管病变有时候比ST抬高型心梗更麻烦）。

老三，不稳定型心绞痛：

非常活泼，能力虽不及大哥二哥，但常惹是生非，各种捣乱。

不稳定型心绞痛即UA，表现与其二哥NSTEMI极其相似，亦假亦真，临床上总是傻傻分不清楚。胸痛、胸闷非持续性且不典型，目前临床上对UA与NSTEMI区分尚无统一标准，常一起来谈，他们都是冠心病进展过程中的一个阶段，没有明确的界限。可以简单的把UA理解为NSTEMI 稍轻一点的状态，但依然还是很危险的，常需要积极治疗。

不稳定性心绞痛分型和表现

作者：张立增

UA分型有三种，静息初发同恶化，^[1]

静息常于休息时，20分钟有持续，

初发常有首发症，较轻活动即诱发，

恶化绞痛会加重，常伴劳力心绞痛。

胸痛类似稳定型，时间更长程度重，

胸痛放射至附近，休息硝甘暂时缓，

恶心呕吐常伴有，出汗心悸亦相随，^[2]

体征基本无阳性，三四心音一过性，

冠脉病变不稳定，继发斑块内出血，

斑块纤维帽裂痕，表面聚集血小板，

劳力可诱心绞痛，负荷停止不缓解。

高危症状2天恶，静息胸痛时间长，^[3]

心动过缓或过速，年龄过大低血压，^[4]

缺血引发肺水肿，杂音出现或加重，^[5]

静息心绞伴ST，cTnT＞0.1μg/L。

中危既往有心梗，冠脉移植脑血管，^[6]

胸痛较长可缓解，较短休息服药缓，^[7]

年龄大于 70 岁， T 波倒置 Q 波现。^[8]

低危新发心绞痛，但无长久静息痛，

胸痛心电图正常，较前两者预后好。

治疗目的有两个，缓解缺血同预防，

维持SaO2 > 90，同时处理原发病，

心肌缺血要抵抗，劳力心绞β1阻剂，

稳定绞痛硝酸脂，变异心绞钙阻滞，

阿司匹林应早用，肝素可用于抗凝，

他汀调脂定斑块， ACEI 降概率，^[9]

冠脉血运重建术，介入搭桥视情况。

注：

[1] UA：不稳定性心绞痛。

[2] 还可出现呼吸困难。

[3] 胸痛时间＞20 min。

[4] 年龄＞75岁。

[5] 出现二闭杂音或原杂音加重。

[6] 患者既往有心肌梗死史、冠脉旁路移植术史、脑血管疾病史，使用阿司匹林。

[7] 较长指胸痛时间＞20 min；较短指胸痛时间＜20 min。

[8] T波倒置＞0.2 mV。

[9] 使用ACEI可降低心血管病发生概率。

老四，稳定型心绞痛：

性格沉稳，默不作声，做事有原则，还有点小善良，能力与危险性均不及其三个哥哥。

稳定型心绞痛是在冠脉粥样硬化的基础上，当出现活动量增加或任何原因引起的心脏耗氧量增加后表现出的心绞痛，常在休息后缓解或服用硝酸甘油后缓解。其本质是冠状动脉的狭窄，但狭窄处的斑块较稳定，平时无症状，心电图及相关辅助检查也无阳性表现，冠脉造影可见血管明显狭窄。

所以说，稳定型心绞痛性格沉稳（平时无症状），做事有原则（不增加劳动不犯病，增加心肌氧耗才闹事儿），善良（可自行缓解，也可以服用硝酸酯类药物后缓解）。

是冠心病三剑客，还是罪恶3人帮？如何对付他们？

临床上，我们把ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）合称急性冠脉综合征。

这三种疾病实则是冠心病由轻到重的一个过程，是冠心病的危急状态，只是因为不同阶段血管的病变程度不一样，治疗方案也略有区别，所以既要一起谈，又要分开看。

在家一般处理：

当出现急性的胸痛，尤其是超过10分钟以上不能缓解的胸痛、憋闷，常考虑是此三剑客在作祟。此时应立刻停止一切活动，立刻拨打120求救，有条件者可测量血压，不可乱服用药物，以免用药不当。除非有经验的医生在场且心电图判定为心肌梗死，可嚼服阿司匹林300 mg，否则，宁可不吃药。最安全的方式就是打120后听急救医生的指导。

入院后的处理：

入院患者应口服一包药（阿司匹林300 mg/替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀钙20 mg），抗凝剂早期抗凝，建立静脉通路。如果是“老大”ST抬高型心肌梗死，应立即启动导管室，进行介入治疗（关键点就是大家口中常说的放置支架），如果是“老二、老三”非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛，则根据GRACE评分进行危险分层，决定是否介入以及何时介入治疗。GRACE评分见下图。

稳定期冠心病的治疗：

“老四”脾气好，只要把药吃好、改善不良生活习惯，可如常人般生活。但乱服药物，或者随意停止规范的服药是不可取的，应该在主治大夫的指导下长期服药、随访，不可自作主张。

希望这篇文章能破解你心中对冠心病的疑惑。防治冠心病，破解“三剑客”，我们一起行动。

来源：麻醉Medical Group

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