巡礼“十三五”,定位“十四五”———典型医改经验分享后的思考

2020
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惠宏医管
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近期,国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委分别在11月17日、11月26日、12月8日召开了三场“巡礼十三五”系列发布会,介绍 “十三五”期间综合医改试点省份医改典型经验。从发布会内容看,各试点省份都紧密围绕国家政策完成了“规定动作”,并且根据自身资源优势做了不少“自选动作”,可逐步提炼、总结、推广,但与医改目标还有差距,在理念、措施方面仍存在问题。

一、发布会背景

为推动医改从单项改革转向系统集成,从局部试点转向省域整体推进,进一步增强改革的整体性、系统性、协同性,2015年2月和2016年5月,国务院医改领导小组先后确定了两批共11个省份(上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、湖南省、重庆市、四川省、陕西省、青海省和宁夏回族自治区)作为综合医改试点省份。

试点希望在两个方面取得成效,也就是要围绕两个关键词进行试点成果的评价和开展工作。

一个关键词是卫生健康工作的“两个重点、一个转变”。两个重点是继续解决看病难、看病贵,一个转变是实现以治病为中心向人民健康为中心转变。也就是说,解决好群众看病难、看病贵的同时,要大力推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变,努力为人民群众提供全方位全周期的健康保障,落实预防为主的工作方针,让每个人都承担起自己健康的第一责任,个人、家庭、社会和政府各方共同参与,将健康融入所有政策,人民共建共享。

一个关键词是“五项制度”,即医改要建立分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项基本医疗卫生制度。试点省份的工作就是围绕五项制度建设开展的。

二、试点省份经验

十三五期间,各试点省份都紧密围绕国家政策完成了“规定动作”,并且在医改方向指引下,以患者为中心,结合自身资源优势做了不少“自选动作”,成为十三五期间各省份医改工作的亮点。

????1、规定动作

综合医改的重点就是着力解决“看病难、看病贵”问题。

在“看病难”方面,各试点省份通过推进优质医疗资源下沉、实施县域综合改革、注重改革与改善并重、鼓励和支持社会办医、发挥中医药简便验廉作用等一系列举措,优化了医疗卫生资源配置,构建了有序的分级诊疗格局。

在“看病贵”方面,通过进一步降低虚高药价、深化公立医院综合改革、扩大医疗保障效应和深入开展健康扶贫等方式,有效化解了“看病贵”难题。

具体来说,以下经验值得推广:

 一是强化医改组织领导。

江苏、陕西、湖南等省份由省委书记或省长担任医改领导小组组长。湖南、四川、浙江等省份由一名副省长分管“三医”工作。重庆在市委全面深化改革委员会下设医药卫生体制改革专项小组。四川、湖南建立省卫生健康委与省医保局联席会议制度。湖南、重庆的市州、县区也建立了相应的组织框架,形成了三医联动、上下联动的推进机制。

二是推动区域医疗中心建设。

各试点省份积极推动完善区域医疗中心布局,优化医疗资源配置,为实现分级诊疗创造条件。浙江打造“医学高峰”,与国家卫生健康委共建8个国家医学中心和区域医疗中心;福建在医疗“创双高”基础上,推动国家区域医疗中心项目落地福建;四川积极推进华西医院等创建国家医学中心和区域医疗中心,并出台省医学中心和区域医疗中心设置实施方案。

三是落实国家组织药品集中采购和使用及相关改革。

各试点省份积极落实集采试点及扩围工作,研究制订实施方案及配套措施,努力做到质量、供应、使用、回款“四个确保”。

四是取消医用耗材加成与医疗服务价格调整同步进行。

浙江、安徽、陕西、宁夏等省份联动药品耗材改革,调整医疗服务价格。

 2、自选动作

各试点省份在医改大框架下,围绕5项制度建设,结合自身优势资源,集中力量进行了点上的突破,在“自选动作”方面都拿了高分。

(一)上海

建成上海健康大数据中心,探索建立大数据病组分值付费制度和公立医院综合管理评价体系,开展大数据病组分值付费试点。

(二)江苏

放宽技术、药品限制,依托医疗扩大预防,构建基层网格化、上下贯通的接续性服务体系。

(三)浙江

深化医疗服务领域“最多跑一次”改革,优化就医流程,提升老百姓就医获得感。

(四)安徽

推进紧密型县域医共体建设,37个县(市)按照“两包三单六贯通”的路径组建81个紧密型医共体,有效推动优质医疗资源下沉基层。

(五)福建

探索医保基金省级统筹,建立职工医保统筹调剂机制。推进按病种、按DRG收付费等改革,三明市按DRG收付费出院人数占比已达73.6%。

(六)湖南

加强基层人才队伍建设,设立“人才编制池”,在乡村医生参加养老保险、保障村卫生室运行经费等方面进行了有益探索。

(七)重庆

扎实推进薪酬制度改革,创新实行“基础绩效+超额绩效”模式。在基层医疗卫生机构实施“一类保障、二类管理”,严格落实基本建设、人员经费等投入。

(八)四川

开展医疗服务多元化监管,建立医疗机构、医务人员、医疗行为监管全覆盖信息平台。

(九)陕西

51家医院推进总药师试点工作,在合理用药与费用控制方面取得明显效果。完善14省(区)药品耗材采购联盟工作机制。

(十)青海

强化中藏医药服务能力建设,调整完善医疗机构制剂调剂使用政策,更好地满足群众的临床用药需求。

(十一)宁夏

加快“互联网+医疗健康”示范区建设,已基本建成国家、自治区、市、县、乡五级远程医疗服务体系。

三、存在问题

从发布会内容看,成果丰富,但典型经验在推广方面还有待完善,总体感觉是“不过瘾”,问题可能集中在以下几个方面。

一是树立大卫生、大健康的理念和推动从治病为中心向健康为中心的转变需要长期过程,特别是健康融入所有政策的理念落实还需要不断的强化。

从发布会内容看,各省份的工作中没有将“健康”纳入医疗服务体系建设,健康融入万策的措施不多。所以,这些典型经验在落地时是否会与其他健康政策产生协同效应有待论证。

二是一些地方在改革的系统性、整体性、协同性上还不够。

虽然试点城市均建立了统一的领导机构,各试点城市也围绕医改目标提出了建设理念和方针。但三医联动的改革整体性体现还不足。单兵途径现象比较多,比如在患者服务方面,互联网技术可以为患者提供就医便利,但医保支付却没有跟上。比如希望通过分级诊疗实现患者分流,但三级医院和基层医院的利益冲突还是比较明显,严重阻碍了分级诊疗建设。

三是公共卫生应急管理、公共卫生体系建设、疾病预防控制体系改革等等都有待进一步深化,医防结合、医防融合需要进一步推进,这是综合医改试点省面临的困难和问题

关键是公卫人才的短缺,各地都在积极探索,比如建设公共卫生学院,赋予公共卫生人员处方权,加大医院感染科建设力度。广州医科大学附属三院“院校疾控”三位一体的培养模式值得推广。

四是一些重点领域、关键环节的改革任务落实的力度也有待进一步加强。

“腾笼换鸟”是目前医改的重点工作,从取消药品耗材加成,到药品耗材集中采购,尤其是带量采购,对医院运行的冲击非常大,目前还是存在“上有政策,下有对策”的局面。原因是公立医院“公益性”和“营利性”之间的矛盾。我们都熟悉一个说法,即医改进入了深水区。其寓意明显,医改就是要改医疗服务的体系架构,改相互之间的关系,现在走到了看不清的地方,需要有解决问题的决心,要有面对一脚踏空的胆量和重头再来的勇气。目前这个深水区,就是公立医院在医疗服务体系中如何更好作用的问题,国家已经给出答案:如何实现公立医院高质量发展

四、对策建议

“十三五”期间取得的成果以及问题,可为“十四五”规划提供更多有益的经验和工作思路。

1. 医改需更多体现协调性。

医疗服务体系是复杂的多元生态体系,涉及政府、医院、医生、患者多方利益。比如在降低医疗服务费用同时,更需要通过补偿机制设计,保证医生的职业尊严和待遇。在医保支付不合理费用时候,也要保证不会出现治疗不足现象。

2. 健康是最高的目标。

无论是针对看病难,还是看病贵问题的解决,其核心是要通过一个转变,即实现“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。医疗服务领域所有的努力,应该是为人民群众提供全方位全周期的健康保障,以三个金指标作为医改成败的最终评价指标。要将预防和医疗结合,更多将重点放在预防。

3.对于医院管理者来说,可以针对5项制度建设开展具体工作。

分级诊疗还是近期医疗服务体系建设的目标,医疗联合体的组织和运行机制是下一步的重点,围绕医保支付进行改革希望取得更大的突破。优质资源有更多扩容的机会,通过扩容,结合公共卫生建设,调整学科布局会有不错的机会。现代医院管理制度是公立医院发展的“大纲”,要严格按照其制度建设要求,进一步落实其制度要求和科学化管理内容;药品供应保障和全民医保方面,医院管理者要更多聚焦在如何平衡均次费用减少和服务需求增大的矛盾。总之,医院管理者要进一步探索“高质量发展”的含义,以及在不同时期对医院发展的要求。   

作者:余庆松 惠宏医疗管理研究中心主任、惠宏医疗管理集团董事长

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关键词:
医改,巡礼,典型,医疗,省份,医院,试点

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