病例分享丨全麻下小儿腹腔镜疝手术并发双侧气胸1例

2020
12/23

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全麻下小儿腹腔镜疝手术并发双侧气胸的病例

本文由“围术期医学论坛”授权转载

腹腔充入过多二氧化碳气体,可造成腹腔内压显著增高,腹腔容积增大,横膈面积随之增大,其膈肌张力也增高、变薄,加之胆囊临近横膈,腹腔镜手术稍不慎则可损伤膈肌,致使腹腔内的高压气体迅速经膈肌破损处进入右侧胸腔,从而导致右侧胸腔内压增高而压缩右肺,同时部分CO2沿破损膈肌组织间隙导致胸部、颈部皮下气肿。今日,为大家分享一例全麻下小儿腹腔镜疝手术并发双侧气胸的病例,希望能对大家有所帮助。


作者:梁美霞

单位:大新县人民医院


 
病例摘要

患者男,1岁11个月,体重10 kg,身高78 cm。

主诉:“左腹股沟肿物反复突出1年”。

既往史、个人史、家族史无特殊。

术前诊断:左侧腹股沟斜疝。

拟行手术方式:腹腔镜下左腹股沟斜疝高位结扎术

拟行麻醉方式:气管插管下静吸复合全身麻醉。


麻醉前评估


•体格检查:神志清醒,发育正常,脉搏(P)102次/分,呼吸(R)20次/分,血压(BP)89/60 mmHg,体温(T)37.0 °C,心肺听诊未见异常。Mallampati分级Ⅰ级,余专科检查未见异常。

•实验室检查:无明显异常。

•影像学检查:B超提示左腹股沟斜疝。

•ASA分级:Ⅰ级。


 
麻醉过程


术前准备:术前禁食8 h、禁牛奶4 h、禁清饮2 h,地西泮2 mg,阿托品0.2 mg(术前30 min肌注)。


麻醉诱导

8:50(基础麻醉)氯胺酮20 mg iv。

8:52(诱导)咪达唑仑1 mg、芬太尼0.02 mg、丙泊酚20 mg、维库溴铵1 mg iv。

9:00(插管)ID 3.5#钢丝导管13 cm,过程顺利。

9:12 手术开始。


麻醉维持:七氟烷3%(持续吸入)、芬太尼0.02 mg(间断给予)、丙泊酚20 mg(间断静推)。


监护:P 108~115次/分,R 18次/分,BP 90~105/55~64 mmHg,SpO299%~100%,机控VT100 ml,气道压16~20 cmH2O,设定气腹压力8 mmHg。


术中血气



术毕情况

•术程顺利,历时30 min;

•术中生命征平稳;

•出血量5 ml;

•尿量30 ml;

•液体入量:晶体100 ml;

•术毕转入PACU。


复苏室抢救



12:06第一张CT报告结果示:双侧大量气胸,胸腹部、背部皮下、纵隔内及腹腔内大量积气。



■明确诊断,患者立即送手术室行双侧胸腔闭式引流术,给予丙泊酚3 mg/(kg·h)、维库溴铵1 mg iv进行麻醉维持。

■置入胸腔闭式引流管后,鼓肺排出大量气体,听诊两肺呼吸音清晰。

■机控参数VT70  ml,R 30次/分,气道压力20~22 cmH2O。

■术毕2 h后患儿清醒拔管,面罩吸氧观察1.5 h,SpO2 100%,P 115~118次/分,BP 92~96/50~56 mmHg,水封瓶水柱波动良好,无气泡溢出。

■送患者回病房。


18:00引流术后复查CT结果示:双侧胸腔气体影较前明显减少,双肺复张,胸腹部、背部及颈部皮下、纵隔内气体较前减少。



■术后第1天复查CT:右侧胸腔气体影较前明显减少,左侧胸腔积气消失,双肺复张,胸腹部、背部及颈部皮下积气较前明显减少,纵隔积气消失、两肺肺炎。

■拔除左侧胸腔闭式引流管。

■术后第2天拔除右侧胸腔闭式引流管。

■术后第3天复查CT:右侧胸腔积气消失,胸腹部、背部及颈部皮下积气较前减少。


 
病例讨论


院内多学科讨论气胸发生的原因


猜想1:是否先天性肺泡疾病导致的气胸?


猜想2:是否机械通气不当,潮气量过大致肺泡破裂,导致气胸?


猜想3:可能是气腹并发症。由于设定气腹压力8 mmHg,而患儿年龄过小,身体各个器官发育不完善,CO2经膈面微孔、食管裂孔等进入纵隔、胸腔,导致气胸?


最终讨论结果:一致认为猜想3的原因可能性更大。


 

小结


亮点

1. 组织院内多学科协助抢救;

2. 与患者家属建立良好沟通,家属理解并极力配合抢救工作;

3. 明确诊断后得到及时的处理,患者未留下后遗症。


存在不足

1. 未常规监测呼气末二氧化碳分压;

2. 未实时监护患者,没有及时发现全身皮下气肿征象;

3. 小儿气胸的诊断缺乏经验,未能第一时间做出正确判断,病情拖延较久。

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关键词:
腹腔镜疝,双侧气胸,胸腔闭式,全麻,病例,小儿,气腹,膈肌

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