病例分享丨全麻下小儿腹腔镜疝手术并发双侧气胸1例

腹腔充入过多二氧化碳气体，可造成腹腔内压显著增高，腹腔容积增大，横膈面积随之增大，其膈肌张力也增高、变薄，加之胆囊临近横膈，腹腔镜手术稍不慎则可损伤膈肌，致使腹腔内的高压气体迅速经膈肌破损处进入右侧胸腔，从而导致右侧胸腔内压增高而压缩右肺，同时部分CO₂沿破损膈肌组织间隙导致胸部、颈部皮下气肿。今日，为大家分享一例全麻下小儿腹腔镜疝手术并发双侧气胸的病例，希望能对大家有所帮助。

作者：梁美霞

单位：大新县人民医院

 

病例摘要

患者男，1岁11个月，体重10 kg，身高78 cm。

主诉：“左腹股沟肿物反复突出1年”。

既往史、个人史、家族史无特殊。

术前诊断：左侧腹股沟斜疝。

拟行手术方式：腹腔镜下左腹股沟斜疝高位结扎术。

拟行麻醉方式：气管插管下静吸复合全身麻醉。

麻醉前评估

•体格检查：神志清醒，发育正常，脉搏（P）102次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）89/60 mmHg，体温（T）37.0 °C，心肺听诊未见异常。Mallampati分级Ⅰ级，余专科检查未见异常。

•实验室检查：无明显异常。

•影像学检查：B超提示左腹股沟斜疝。

•ASA分级：Ⅰ级。

 

麻醉过程

术前准备：术前禁食8 h、禁牛奶4 h、禁清饮2 h，地西泮2 mg，阿托品0.2 mg（术前30 min肌注）。

麻醉诱导

8:50（基础麻醉）氯胺酮20 mg iv。

8:52（诱导）咪达唑仑1 mg、芬太尼0.02 mg、丙泊酚20 mg、维库溴铵1 mg iv。

9:00（插管）ID 3.5^#钢丝导管13 cm，过程顺利。

9:12 手术开始。

麻醉维持：七氟烷3%（持续吸入）、芬太尼0.02 mg（间断给予）、丙泊酚20 mg（间断静推）。

监护：P 108~115次/分，R 18次/分，BP 90~105/55~64 mmHg，SpO₂99%~100%，机控V_T100 ml，气道压16~20 cmH₂O，设定气腹压力8 mmHg。

术中血气

术毕情况

•术程顺利，历时30 min；

•术中生命征平稳；

•出血量5 ml；

•尿量30 ml；

•液体入量：晶体100 ml；

•术毕转入PACU。

复苏室抢救

12:06第一张CT报告结果示：双侧大量气胸，胸腹部、背部皮下、纵隔内及腹腔内大量积气。

￭明确诊断，患者立即送手术室行双侧胸腔闭式引流术，给予丙泊酚3 mg/（kg·h）、维库溴铵1 mg iv进行麻醉维持。

￭置入胸腔闭式引流管后，鼓肺排出大量气体，听诊两肺呼吸音清晰。

￭机控参数V_T70  ml，R 30次/分，气道压力20~22 cmH₂O。

￭术毕2 h后患儿清醒拔管，面罩吸氧观察1.5 h，SpO₂ 100%，P 115~118次/分，BP 92~96/50~56 mmHg，水封瓶水柱波动良好，无气泡溢出。

￭送患者回病房。

18:00引流术后复查CT结果示：双侧胸腔气体影较前明显减少，双肺复张，胸腹部、背部及颈部皮下、纵隔内气体较前减少。

￭术后第1天复查CT：右侧胸腔气体影较前明显减少，左侧胸腔积气消失，双肺复张，胸腹部、背部及颈部皮下积气较前明显减少，纵隔积气消失、两肺肺炎。

￭拔除左侧胸腔闭式引流管。

￭术后第2天拔除右侧胸腔闭式引流管。

￭术后第3天复查CT：右侧胸腔积气消失，胸腹部、背部及颈部皮下积气较前减少。

 

病例讨论

院内多学科讨论气胸发生的原因

猜想1：是否先天性肺泡疾病导致的气胸？

猜想2：是否机械通气不当，潮气量过大致肺泡破裂，导致气胸？

猜想3：可能是气腹并发症。由于设定气腹压力8 mmHg，而患儿年龄过小，身体各个器官发育不完善，CO₂经膈面微孔、食管裂孔等进入纵隔、胸腔，导致气胸？

最终讨论结果：一致认为猜想3的原因可能性更大。

 

小结

1. 组织院内多学科协助抢救；

2. 与患者家属建立良好沟通，家属理解并极力配合抢救工作；

3. 明确诊断后得到及时的处理，患者未留下后遗症。

1. 未常规监测呼气末二氧化碳分压；

2. 未实时监护患者，没有及时发现全身皮下气肿征象；

3. 小儿气胸的诊断缺乏经验，未能第一时间做出正确判断，病情拖延较久。

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