单孔与三孔剑突下胸腔镜全胸腺切除术的回顾性队列研究

刘冬，张淼，杨敦鹏，潘雪峰，武文斌

徐州市中心医院 胸外科（江苏徐州  221009）

通信作者：潘雪峰，Email：panxf2015@163.com

关键词：剑突下；单孔；胸腔镜；胸腺扩大切除术

引用本文：刘冬, 张淼, 杨敦鹏, 潘雪峰, 武文斌. 单孔与三孔剑突下胸腔镜全胸腺切除术的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(5): 539-543. doi: 10.7507/1007-4848.201905051

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摘要

目的 比较单孔与三孔剑突下胸腔镜（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，XVATS）全胸腺切除术的临床特点。方法 回顾性分析 2017 年 1 月至 2019 年 5 月在徐州市中心医院连续开展的 60 例 XVATS 全胸腺切除术患者的临床资料，其中男 29 例、女 31 例，年龄 53.1（27.0～76.0）岁。依据手术方式不同分为单孔 XVATS 组（30 例）与三孔 XVATS 组（30 例）。比较两组临床效果。结果 两组患者年龄、性别、体重指数、肿瘤长径、术中出血量、术后胸腔引流管留置时间、胸腔引流量与术后住院时间等差异无统计学意义（P均>0.05）。全组无围手术期死亡、中转开胸、血栓或纵隔感染病例。单孔 XVATS 组患者手术时间显著长于三孔 XVATS 组，差异有统计学意义［（87.5±19.0）min vs.（75.8±15.7）min，P=0.012］；此外，单孔组术后 3～14 d 疼痛评分显著低于三孔 XVATS 组（P=0.001）。结论 单孔 XVATS 全胸腺切除术是可行的，患者术后疼痛较三孔组患者轻，但开展初期手术时间较长。

正文

单孔剑突下胸腔镜（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，XVATS）胸腺切除术避免侧胸壁肋间手术切口，并减少辅助切口，理论上可降低患者手术应激损伤，减轻术后疼痛与感觉异常，促进快速康复，符合现代胸外科精准与美容的要求。胸腺扩大切除术（全胸腺切除及前纵隔脂肪软组织清扫）的目标是尽可能地避免残留异位的胸腺组织，降低胸腺瘤复发的风险；对合并重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的病例，胸腺扩大切除是标准术式。1999 年 Kido 等首次采用剑突下入路，手术时间短，避免患者肋间神经损伤，减少术后镇痛剂的使用，美容效果更满意[1]。经剑突下及肋弓下切口 VATS 胸腺切除术安全可行，创伤小、疼痛轻、术后恢复快，可以作为治疗部分胸腺疾病和 MG 的有效术式[2]。目前单孔与三孔 XVATS 胸腺切除术均已逐步推广应用。本院胸外科 2015 年申报开展剑突下入路胸腔镜前纵隔肿瘤切除术，现回顾性分析 2017 年 1 月至 2019 年 5 月在我科开展的 XVATS 胸腺扩大切除术的病例特点并总结如下。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

本研究采用回顾性队列研究的方法，纳入病例资料均匿名。患者诊断依据：术前胸部增强 CT 显示前上纵隔密度均匀、边界清晰的局限性占位性病变，纵隔淋巴结无显著异常；手术切除标本行病理染色与免疫组化确诊。纳入标准：（1）CT 显示病灶局限，预期可一次性彻底切除；（2）术前凝血功能、肝肾功能、心脏射血分数、肺功能符合手术要求，预期可耐受全身麻醉与单肺通气。排除标准：（1）合并难控制的心肺功能不全或血栓；（2）肿瘤侵袭邻近的无名静脉、上腔静脉、肺叶或心包等重要组织，需行血管置换、成形或心包部分切除等复杂手术；（3）预计不能耐受单肺通气（术中可能中转侧胸肋间入路手术，甚至开放手术）；（4）合并 MG 的患者，吞咽、咀嚼与呼吸活动的肌力未满意控制，术后呼吸衰竭、呛咳误吸风险大；（5）仅行胸腺切除或胸腺部分切除术。共纳入患者 60 例，其中男 29 例、女 31 例，年龄 53.1（27.0～76.0）岁，分为单孔 XVATS 组（30 例）与三孔 XVATS 组（30 例）。

1.2   手术方法

所有患者全身麻醉，双腔气管插管，仰卧位手术。三孔 XVATS 胸腺扩大切除术：腹直肌上方区域的正中线、紧靠剑突下方，取纵行切口 2.0～2.5 cm，术者用手指钝性分离剑突、胸骨后疏松软组织，构建手术入路。如剑突指向下后方，显著阻碍操作则可切除。钝性游离约 3.0～5.0 cm 的剑突后腔隙，置入切口保护套。剑突下切口作观察孔，放置 10.0 mm 30° 胸腔镜。双侧肋弓下、锁骨中线内侧分别作 0.5 cm、1.0 cm 大小的辅助切口，穿刺器进入胸腔后，分别置入超声刀与吸引器。切口 trocar 外接气腹机，CO2 持续注入，保持压力 10.0 mm Hg[3]。切开两侧纵隔胸膜，推开双侧肺组织，暴露无名静脉、膈神经与心包之间的胸腺与脂肪组织，超声刀切开纵隔胸膜，沿纵隔胸膜自下而上，切除心包旁、膈肌上方、双侧膈神经至无名静脉之间区域的前纵隔脂肪组织。注意识别、保护上腔静脉、左右无名静脉与双侧膈神经。切断胸腺静脉与甲状腺下静脉后行全胸腺切除。标本纳入取物袋或手套内取出。术野充分止血，鼓肺无异常漏气后，纵隔内放置 20 号软质胸腔引流管 1 根，经剑突下切口引出。逐层关闭切口。

单孔 XVATS 胸腺扩大切除术：取剑突下方水平方向切口长约 3.0～3.5 cm，钝性分离皮下组织后放置切口保护套，置入胸腔镜、吸引器与超声刀等器械。步骤与 Suda [4]报道相似。沿胸骨后间隙自下而上操作，逐步游离心包旁、膈肌上方、膈神经旁脂肪软组织，避免误伤膈肌。打开双侧纵隔胸膜，显露胸腺区组织时鉴别无名静脉、上腔静脉与膈神经。切断胸腺静脉与甲状腺下静脉，再行全胸腺切除。充分止血，鼓肺，纵隔内放置胸腔引流管 1 根。

围术期的处理：不论患者是否合并 MG，所有胸腺手术期间的用药均遵循 MG 相关禁忌，吗啡、杜冷丁等止痛剂均不予应用，避免或降低肌无力危象的风险。合并 MG 的患者，术前、术后口服嗅吡斯的明与糖皮质激素，依据神经科会诊意见与患者症状调整用药剂量。术后如出现肌无力危象，则予气管插管、呼吸机辅助呼吸及血浆置换后改口服药。

1.3   术后处理与观察

术后 1 d 常规进食，拔尿管、离床活动、吹气球或咳嗽排痰。监测患者血压、心率、呼吸、体温变化，以及咳嗽、咀嚼与吞咽的功能情况。如患者体温异常（>38.5℃，持续 1 h 以上），则依据痰或胸水细菌培养和药敏试验应用青霉素类或头孢类抗菌素。治疗期间请神经内科医师指导 MG 用药的调整。

记录各组患者手术时间、术中出血、胸腔引流时间与总引流量、手术并发症和术后住院时间等指标。记录患者术后第 3 d、7 d 与 14 d 疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。如患者已出院，则应用智能手机、聊天软件咨询。拔除胸腔引流管的指征：胸腔引流量≤100 mL/24 h，胸腔引流管无显著漏气；X-ray 排除显著的胸腔内积液。出院标准：拔管后患者无显著胸闷，体温正常。

1.4   统计学分析

应用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用两独立样本 t 检验；分类或计数资料的组间比较用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法检验；等级资料组间比较采用轶和检验。术后第 3 d、7 d、14 d 疼痛评分的比较用两因素重复测量的方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

1.5   伦理审查

本研究已通过徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会审批，批准号：XZXY-LJ-20170125-007。

2   结果

两组患者年龄、性别、体重指数差异均无统计学意义（P 均>0.05）；见表 1。所有患者无术前穿刺活检病理，术后病理：胸腺增生 7 例，胸腺囊肿 4 例，胸腺瘤 A 型 17 例、AB 型 12 例、B1 型 9 例、B2 型 7 例、B3 型 4 例。术前合并 MG 患者 3 例：其中单孔 XVATS 组 2 例，Osserman ⅡB 型 1 例，眼肌型肌无力Ⅰ型 1 例；三孔组ⅡB 型 1 例。ⅡB 型患者在术前 1 d 行血浆置换，改善呼吸、咳嗽与吞咽症状后手术；Ⅰ型则口服溴吡斯的明治疗。术前合并高血压、糖尿病患者，控制血压 110～140/85～90 mm Hg，餐前血糖 6～8 mmol/L，餐后 2 h 血糖 8～10 mmol/L。全组无术后 3 个月内死亡病例，无中转开胸或增加手术切口。患者手术切缘均阴性（R0 切除）。单孔 XVATS 组患者手术时间较三孔 XVATS 组显著延长［（87.5±19.0）min vs.（75.8±15.7）min］，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术中出血量、术后留置胸腔引流管时间、胸腔总引流量、术后住院时间等指标差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表 1。

术后均无胸腔内大出血、纵隔感染、气肿或静脉栓塞等严重并发症；无喉返神经或膈神经损伤表现（声音嘶哑、饮水呛咳或难治性呃逆等）。单孔 XVATS 组 1 例患者术后 1 d 出现 MG 危象，予床旁气管插管和血浆置换后症状缓解，拔除气管插管后口服药治疗。单孔组 3 例、三孔 XVATS 组 2 例出现术后心房颤动或室上性心动过速等心律失常，患者吸氧、对症治疗后均恢复正常。单孔 XVATS 组 2 例、三孔 XVATS 组 1 例术后肺漏气>7 d，保持通畅引流、对症治疗后拔管。此外，术后第 3 d、7 d 与 14 d 不同时间点连续监测 VAS 评分，单孔组术后疼痛程度显著低于三孔 XVATS 组（P=0.001）；见表 1。

所有患者切口愈合良好，无感染、延迟愈合等，无显著胸闷、胸痛，无需服用止痛药。患者术后 1 个月门诊随访，三孔 XVATS 组 2 例诉胸壁麻木感；单孔 XVATS 组无患者出现上述感觉异常。

3   讨论

胸腺肿瘤有可能通过根治性手术切除获得治愈，标准的胸腺肿瘤微创手术必须遵循与开放手术相同的肿瘤外科原则，采用 No-touch 的手术操作技术；对所有胸腺肿瘤仍推荐行全胸腺切除；当微创手术可能达不到 R0 切除时应中转开胸[5]。合并 MG 的患者应该行扩大的胸腺切除术[6]，胸腺切除不全、异位胸腺组织残留可能导致 MG 手术无效[7]。2016 年中国胸腺肿瘤诊疗共识提出，Ⅲ期胸腺癌患者生存率依赖于手术切除是否彻底，因此，应尽力实现根治性切除（在切除肿瘤时，系统清扫前纵隔的脂肪软组织）[8]。

VATS 全胸腺切除入路与术式随着手术器械改进与术者经验积累逐渐变化。需要注意的是，不同术式都应符合胸腺扩大切除术的外科标准，必要时可行同期双侧经肋间 VATS 切口、颈部切口辅助等[9]。VATS 纵隔肿瘤切除术后并发症发生率 5.8%，包括胸腔活动性出血、术后肌无力危象、膈肌麻痹、单侧肢体无汗等[10]。VATS 联合纵隔镜胸腺扩大切除术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，能更彻底地清扫胸腺及脂肪组织，达到与胸骨正中开胸术式相当的治疗效果[11]。

但侧胸肋间入路单孔、多孔 VATS 有一定的不足之处，包括：不可避免损伤肋间神经；对侧纵隔脂肪、膈神经的暴露可能不清晰，因此存在较大的脂肪软组织残留，以及无名静脉或神经损伤的可能；有学者[12]报道了 XVATS 胸腺切除术，无术后胸骨骨髓炎的风险。有证据表明，XVATS 可避免侧胸壁肋间切口，减轻疼痛，并促进快速康复[13]。与侧胸入路 VATS 胸腺切除相比，XVATS 胸腺切除手术时间短、术后疗效确切[14]。此外，XVATS 胸腺切除术治疗 MG 的近期疗效不劣于开胸，更适应现代胸外科微创、快速康复的要求[15]。有研究[16]提示，XVATS 胸腺切除术不需要放置胸腔引流管。本研究的患者胸腔引流管引流量少（其中 30 例术后总引流量≤200 mL），可能在完成学习曲线后，对合适的病例可不放置胸腔引流管。

本文术者经过侧胸肋间入路 VATS 胸腺扩大切除术的学习，积累了单孔操作经验，在此基础上开展 XVATS 前纵隔肿瘤切除术。本研究回顾性分析了连续 60 例 XVATS 胸腺扩大切除术患者资料，结果提示，单孔组手术时间显著延长，这可能与术者经验不足，开展病例较少（还没有完成 XVATS 的学习曲线），以及缺少配套的器械（如胸骨悬吊设备等）有关。单孔、多孔 XVATS 组剑突下切口分别为 3.0～3.5 cm 与 2.0～2.5 cm，因此单孔组损伤腹直肌的风险可能更大。对临床经验不足的医师，多孔 XVATS 胸腺切除术可能更合适。其次，XVATS 自下而上的（单向式）手术视野局限，可能不适合直径大的前纵隔肿瘤，或有前纵隔手术史、粘连严重的患者。此外，单孔 XVATS 操作器械不可避免会压迫甚至误伤膈肌、心包与心脏，术后心律失常可能与此相关。另一方面，单孔 XVATS 开展初期，若误伤变异血管如无名静脉分支、胸腺静脉或甲状腺下静脉，可能需增加经肋间切口甚至开胸。因此，单孔 XVATS 增加手术的复杂性与患者的风险，其优势不宜夸大。

有研究[12]报道了 Da Vinci 机器人胸腺切除术，可满意暴露双侧膈神经与颈部脂肪组织；手术需双侧肋弓下小切口，一侧胸壁第 5 肋间小切口辅助，但并不显著影响患者术后疼痛评分；剑突下单孔机器人手术可能是今后的标准术式[17]。Batirel [18]报道机器人手术的胸腺全切除率、疗效均优于常规 VATS。国内的研究[19-20]也显示机器人辅助经剑突下胸腺（扩大）切除手术安全、可行。2019 年 O'Sullivan 等[21]通过荟萃分析比较了机器人、开胸与 VATS 胸腺切除术的近期疗效，结果提示机器人手术与 VATS 疗效相近，并优于开胸，但缺少长期预后的数据。此外，Gkouma 等[22]综述提示，机器人辅助胸腺切除术能否替代常规的 VATS 缺少前瞻性、设计严谨的随机对照研究的证据。总体上，尽管创伤大，前正中胸骨劈开切口仍是胸腺扩大切除术的金标准（尽管目前仅用于 VATS 手术困难的病例）[12]。

本研究仅是单中心、小样本病例的回顾性分析，随访时间短。此外，患者的心理因素（认为 XVATS 术式更美容、创伤更小）、对疼痛的敏感度、术后拔管的时间差异也干扰疼痛评分的准确性。同时，手术时间、出血量、疼痛评分等指标较单一，缺少免疫学指标（如血液 C 反应蛋白、白介素浓度等），并不能全面地反映不同术式的微创效果。因此，诸多混杂偏倚不可避免。

综上所述，单孔 XVATS 胸腺扩大切除术是可行的，其手术参数与三孔 XVATS 相近，患者疼痛较轻，但开展初期手术时间较长。依据当代胸外科更精准、更微创、快速康复的要求，在 R0 切除的前提下，XVATS 值得进一步探索。

利益冲突：无。

作者贡献：刘冬、潘雪峰负责论文设计；张淼负责实施研究；杨敦鹏负责数据整理与分析；武文斌负责论文初稿撰写；刘冬、武文斌负责论文审阅与修改。

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