全腔镜微创与传统正中开胸二尖瓣成形的围术期临床结果比较

颜倩1, 2，周勘2，柯英杰1, 3，杨亮1, 2，赖子浩4，杨燕晨1, 2，郭惠明2，卢聪2，黄焕雷2

1. 南方医科大学第二临床医学院（广州  510515）

2. 广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心外科（广州  510080）

3. 广东省人民医院南海医院 南海区第二人民医院 心外科（广东佛山  528000）

4. 南方医科大学第一临床医学院（广州  510515）

通信作者：黄焕雷，Email：hhuanlei@hotmail.com

关键词：全腔镜微创；正中开胸；二尖瓣成形；围术期结果

引用本文：颜倩, 周勘, 柯英杰, 杨亮, 赖子浩, 杨燕晨, 郭惠明, 卢聪, 黄焕雷. 全腔镜微创与传统正中开胸二尖瓣成形的围术期临床结果比较. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(12): 1407-1412. doi: 10.7507/1007-4848.202001075

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摘要

目的 比较全腔镜微创与传统正中开胸二尖瓣成形术的早期疗效及安全性。方法 回顾性分析 2015 年 1 月至 2018 年 8 月于广东省人民医院接受二尖瓣成形术 1 221 例患者的临床资料，其中男 721 例、女 500 例，平均年龄（47.2±15.1）岁。按手术方式的不同，将患者分为全腔镜微创二尖瓣成形组（试验组，n=654）和传统正中开胸二尖瓣成形组（对照组，n=567）。对比分析两组患者的临床资料、手术及围术期结果。结果 两组患者术前一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。试验组的体外循环时间和主动脉阻断时间长于对照组［（146.7±42.4）min vs.（122.7±30.6）min、（96.2±32.7）min vs.（78.3±23.8）min，P 均=0.000］；但试验组总手术时间短于对照组［（227.4±55.3）min vs.（238.1±56.4）min，P=0.001］；两组的二次阻断发生率及转换瓣率差异无统计学意义（3.7% vs. 2.6%，P=0.312；1.7% vs. 1.4%，P=0.690）；在输血率、呼吸道感染发生率、术后伤口愈合不良发生率等方面，试验组低于对照组（13.0% vs. 24.5%、2.1% vs. 18.0%、1.5% vs. 5.3%，P 均=0.000），且试验组的术后住院时间也短于对照组［（6.2±4.4）d vs.（11.5±8.8）d，P=0.000］；两组住院费用差异无统计学意义［（95 847.9±31 322.0）元 vs.（99 673.1±47 930.3）元，P=0.149］。试验组术后 30 d 内死亡 1 例，对照组术后 30 d 内死亡 4 例。出院前复查心脏彩超，试验组出现再发二尖瓣重度反流 4 例，对照组出现再发二尖瓣重度反流 5 例。结论 全腔镜微创二尖瓣成形术在缩短总手术时间与术后住院时间、降低输血率、减少术后并发症方面比传统正中开胸二尖瓣成形术具有优势，可获得更好的围术期结果。

正文

与传统正中开胸二尖瓣成形术相比，全腔镜微创二尖瓣成形术的微创入路保持了胸壁骨性结构的完整性，创伤小而美观，术后恢复快，受到广大患者的欢迎[1]。国外以德国莱比锡中心为例，自 1994 年开展微创二尖瓣手术以来，至今保持接近 400 例/年的手术量，占其二尖瓣手术总量 80% 以上，微创术式已作为常规术式被广泛应用[2]。在国内，据文献[3-4]报道，近 15 年来累计全国 40 余家医院胸腔镜心脏手术量已达 1 万余例，疗效满意。而由于技术条件的限制，目前只有少数大型医院开展全腔镜微创二尖瓣成形手术。对全腔镜微创二尖瓣成形的手术成功率及效果尚存有疑虑。本文回顾性分析了广东省人民医院近 4 年所完成的全腔镜微创二尖瓣成形病例，将其作为试验组，与同期所完成的正中开胸二尖瓣成形病例进行比较，总结分析全腔镜微创二尖瓣成形的有效性和安全性，从而为患者选择最佳治疗方案提供更有力的依据。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

回顾性分析 2015 年 1 月至 2018 年 8 月接受二尖瓣成形术 1 221 例患者的临床资料（再次二尖瓣成形患者未纳入），其中男 721 例、女 500 例，平均年龄（47.2±15.1）岁。所有病例均通过超声心动图检查证实存在二尖瓣反流，并完善所有术前检查排除手术禁忌证。手术由本单位心外科医生共同完成，手术医生在术前谈话中与患者及其家属详细介绍微创和正中开胸手术方式的利弊与风险，最后由患者决定手术方式。根据手术方式的不同，将患者分为全腔镜二尖瓣成形手术组（试验组，n=654）和传统正中开胸二尖瓣成形手术组（对照组，n=567）。两组患者在年龄、体重、性别、体重指数（BMI）、术前基础疾病（高血压、糖尿病、肾功能不全）等方面差异无统计学意义（P>0.05）；两组二尖瓣病变类型及病变部位差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者病变以退行性为主，感染性、先天性病变次之；见表 1。病变部位方面，对照组后瓣脱垂所占的比例大于试验组。

1.2   手术方法

两组患者手术均在全身麻醉浅低温体外循环心脏停跳下进行。试验组采用双腔气管插管，经股动、静脉插管及右侧颈内静脉插管建立外周体外循环，通过升主动脉插针顺行性灌注冷血心肌停搏液。于右侧第 4 肋间锁骨中线外作约 3.0～4.0 cm 的弧型切口为主操作孔，于右侧第 4 肋间腋前线外侧作 1.5～2.0 cm 切口为辅助孔，于右侧第 5 肋间腋前线与腋中线间作 1.5 cm 切口为腔镜孔。采用微创器械在全胸腔镜下通过左房切口行二尖瓣手术，用经皮左房拉钩显露术野行二尖瓣成形；见图 1a、图 1b。在需行三尖瓣手术的患者，阻断上、下腔静脉，单独作右房切口。对照组采用单腔气管插管，通过前正中切口锯开胸骨，切开心包并悬吊固定，充分暴露术野。在升主动脉及上、下腔静脉分别插管建立体外循环，经主动脉根部插针，顺行性灌注冷血心肌停搏液，经右心房-房间隔切口直视下完成二尖瓣成形手术；见图 1c。

1.3   观察指标

临床分析的主要指标包括: 总手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后机械通气时间、住 ICU 时间和术后住院时间、住院费用、输血比例、术后呼吸道感染发生率、伤口愈合不良发生率、二次开胸止血率、二次阻断发生率、围术期死亡率及术后超声心动图检查资料［左心室射血分数（LVEF）、左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）和术后再发二尖瓣反流情况］。

1.4   统计学分析

采用 SPSS 22.0 软件进行数据统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较应用χ2检验或 Fisher 确切概率法。取双侧 P 值，P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   术中及术后临床资料

试验组的体外循环时间、主动脉阻断时间较对照组延长［（146.7±42.4）min vs.（122.7±30.6）min、（96.2±32.7）min vs.（78.3±23.8）min，P 均=0.000］。总手术时间方面，试验组短于对照组［（227.4±55.3）min vs.（238.1±56.4）min，P=0.001］。术后机械通气时间、住 ICU 时间差异无统计学意义（P 均>0.05），但试验组的术后住院时间较对照组明显缩短［（6.2±4.4）d vs.（11.5±8.8）d，P=0.000］。在住院总费用上，两组差异无统计学意义［（95 847.9±31 322.0） 元 vs.（99 673.1±47 930.3）元，P=0.149］。试验组患者血制品输注率低于对照组（13.0% vs. 24.5%，P=0.000）。首次成形中试验组有 24 例进行了二次阻断，其中 13 例再次成形、11 例转换瓣；对照组有 15 例进行了二次阻断，其中 7 例行再次成形、8 例转换瓣；两组二次阻断发生率及转换瓣率差异均无统计学意义（3.7% vs. 2.6%、1.7% vs. 1.4%，P 均>0.05）。两组均有术后二次开胸止血病例，试验组 14 例，对照组 10 例，差异无统计学意义（P=0.641）； 见表 2。

2.2   术后并发症发生率及围术期死亡率

在术后并发症方面，试验组与对照组相比，呼吸道感染、伤口愈合不良、消化道出血、术后恶性心律失常、肾功能不全发生率更低（2.1% vs. 18.0%、1.5% vs. 5.3%、0.0% vs. 0.7%、0.3% vs. 2.8%、0.0% vs. 1.2%，P 均<0.05）。脑卒中和围术期死亡率方面，试验组和对照组差异虽无统计学意义，但在绝对值上前者低于后者；见表 2。

2.3   围术期超声心动图检查资料比较

患者术前心脏彩超资料提示，试验组与对照组的 LVEF 差异无统计学意义（P>0.05），而两组 LAD、LVEDD 差异具有统计学意义（P 均<0.05）；术后复查心脏彩超显示，两组 LVEDD、LAD 均较术前明显缩小，LVEF 较术前稍降低；相比试验组，对照组 LVEDD、LAD、LVEF 的缩小及降低幅度更显著，两组差异有统计学意义（P 均<0.05）；试验组患者出院前超声检查有二尖瓣重度反流 4 例，对照组 5 例，两组围术期再发重度二尖瓣反流情况差异无统计学意义（P>0.05）；见表 3。

3   讨论

采用二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流可以更好地维护左心室形态结构及功能，避免瓣膜置换并减少相关并发症的发生[5]，在改善患者预后方面可收获良好的临床效果[6-8]。随着微创化趋势的发展，心脏外科近十几年不断改进手术方法和手术器械，腔镜微创二尖瓣成形术应运而生，并在国外各大中心迅速得到推广应用，发展较快[5,9-10]。至今，微创二尖瓣手术已成为心脏外科领域发展的一大热点[11-12]。全腔镜微创二尖瓣成形能在术中利用电视屏幕为术者清晰显示二尖瓣的形态结构及病变部位，便于精准操作，也可同期行心房颤动射频消融术和三尖瓣手术[1]。与传统正中开胸二尖瓣成形相比，全腔镜微创二尖瓣成形手术患者术后伤口疼痛程度以及相关不适症状较轻。能更好地自主咳嗽、咳痰，并早期下床活动，进行心肺功能锻炼，患者术后恢复更快，住院时间缩短，在一定程度上可减少在院期间的费用，总体效果满意[13]。在国内，正中开胸直视下二尖瓣成形技术已比较成熟，但全腔镜微创二尖瓣成形技术尚处于发展阶段，能开展此项技术的单位不多；特别是在初期，不同的外科医生其手术效果也参差不齐，因此，目前对于全腔镜微创二尖瓣成形的手术效果尚存疑虑。本研究的结果显示，在熟练掌握微创技术的条件下，全腔镜微创二尖瓣成形可比正中开胸二尖瓣成形取得更好的疗效，且安全可靠。

在两组病例中，二尖瓣病变类型包括先天性、风湿性、感染性、缺血性、退行性病变（其中包括 Barlow's 病），二尖瓣病变部位包括前瓣脱垂、后瓣脱垂、前后瓣脱垂。临床数据[14]表明，微创成形技术与正中开胸成形技术一样，可用于不同的病因和病变部位，并可用于复杂病变的二尖瓣成形。在实际应用中，微创二尖瓣成形中采用多种成形技术[15]，如人工腱索技术、交界缝合技术、Sliding 技术、人工瓣环植入等，可达到二尖瓣成形所需遵循的原则[16-17]：保持或恢复瓣叶的正常运动；形成一个较大的对合面；重塑并稳定瓣环[6,8]。Pojar 等[18]总结单中心经验就提到所有传统的二尖瓣修复技术都可以通过微创方法进行非常精确的修复，其二尖瓣修复率达到 94%。目前已有许多文献[19]报道了极好的微创二尖瓣修复率，即使是复杂性二尖瓣病变 Barlow's 病也能达到 94.5%～100.0% 的修复率。Seeburger 等[20]也证实微创二尖瓣成形在前瓣脱垂、后瓣脱垂、前后瓣脱垂患者的应用中效果良好，其远期疗效和再手术率无显著差异。术中所有患者均需行经食管超声，如果提示残留二尖瓣反流程度偏大、存在明显的二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM 征）、部分瓣叶仍有脱垂或关闭错位的情况需二次阻断。试验组有 24 例患者二次阻断，13 例获得再次成形，11 例转换瓣，其二尖瓣修复率为 98.3%；对照组有 15 例二次阻断，其中 7 例行再次成形，8 例转换瓣，其二尖瓣修复率为 98.6%。以上结果表明，在微创条件下，二尖瓣修复率同样高，即使是首次成形失败需再次阻断的患者，仍有很大的可能性获得成形的机会，并达到理想的临床效果。

全腔镜微创条件下，切口小、操作空间小，手术技术的难度要求更高，并且绝大部分的手术操作均需主刀医生完成，手术助手的操作非常有限。因此，无论是有经验的术者，还是初学者，微创二尖瓣成形手术的体外循环时间、主动脉阻断时间均长于对照组。但由于微创创伤小，止血和关胸时间短，随着经验的进一步积累和手术熟练度提高，腔镜微创二尖瓣成形的总手术时间明显缩短[12, 21-22]，甚至短于正中开胸。本研究总手术时间在试验组和对照组分别为（227.4±55.3）min、（238.1±56.4）min，差异具有统计学意义。现有的结果都表明，体外循环时间和主动脉阻断时间一定程度的延长并不会对手术结果造成不良影响。微创入路损伤小，出血减少，胸廓稳定性未被破坏，试验组的输血率明显降低，术后住院时间缩短，相应减少了住院费用。以往认为使用昂贵的腔镜及微创器械会大大增加患者负担及费用，但本中心数据显示，试验组与对照组患者的住院费用差异无统计学意义，而患者术后呼吸道感染、消化道出血、伤口愈合不良、恶性心律失常、肾功能不全等并发症发生率明显低于对照组，围术期内试验组的死亡病例数也少于对照组。这证实了腔镜微创手术在节约医疗资源和费用的同时，能降低术后并发症发生率[18-19]。出院前的心脏彩超复查结果显示，两组在二尖瓣再发反流情况方面差异无统计学意义，而试验组的术后 LVEF 值更高，从一定程度上说明全腔镜微创二尖瓣成形相较传统正中开胸二尖瓣成形能更好地保护患者心肺功能。

本研究作为单中心、回顾性研究，仍然存在固有的局限性，如不同心外科医生进行的二尖瓣成形手术患者，在选择全腔镜微创方式还是传统正中开胸方式方面，虽然最后由患者决定，但不可避免会掺杂主刀医师的经验性和主观性，这对研究结果可能会产生一定程度上的偏倚，达不到随机对照研究所具备的证据等级，所以尚需开展前瞻性、多中心的研究进一步增强说服力。

综上所述，全腔镜微创二尖瓣成形在取得与正中开胸二尖瓣成形同样手术疗效的基础上，能够缩短总手术时间及住院时间、减少血制品的使用量、降低术后并发症发生率、加快患者术后恢复，同时又具备良好的社会经济效益，值得推广。

利益冲突：无。

作者贡献：颜倩负责病例数据采集、病例随访、数据统计分析、论文撰写；周勘负责论文撰写、数据统计分析；柯英杰负责数据统计分析；杨亮负责病例数据采集、病例随访；赖子浩负责病例数据采集；杨燕晨负责病例随访；卢聪、郭惠明负责研究过程指导；黄焕雷负责研究设计与组织实施、论文审阅。