DRG还没搞懂,半路又“杀”出个DIP,如何应对?

2020
12/11

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DRG还没搞懂,半路又“杀”出个DIP,如何应对?

自2019年5月,国家医保局公布30个DRG试点城市名单后,探讨多年的DRG不断加速落地。如今DRG实际支付在即,DIP分值付费又被大力推行。

11月20日,《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》在国家医保局官网上正式发布,至此,DIP付费方式改革正式拉开序幕。

基于大数据的病种(DIP,BigDataDiagnosis- Intervention Packet)分值付费办法,曾在江苏淮安、福建厦门、山东东营、宁夏银川等地尝试探索。广州做得更系统和全面,上海市也正在开展更大范围的试点。此时,在政策的加持下,终于开启向全国推行的步伐!

在此形势下,DIP实施可能会产生哪些影响和风险?各医疗机构又该如何应对呢?

01 DIP实施可能产生哪些影响和风险?
国家卫生健康委卫生发展研究中心主任傅卫,曾就DIP实施可能产生的影响和风险进行讲述,以下四点供大家参考:

  一是支付方式改革体系设计碎片化。

国家要求推行多元复合式支付方式,但目前主推的DRG和DIP付费主要针对住院服务,对于门诊和基层服务等仍以自行探索为主,改革局部控费有效,总体设计仍然是碎片式的,虽然住院服务支付方式改革得到了明显成效,但是也存在着费用向门诊转移的隐患,尚需从顶层设计制定整体支付方式。

  二是只做到医保付费端,未能体现医疗服务的价值,对撬动医疗机构提升内部管理精细化改革的作用有限。

因目前DRG或DIP仅运用于医保支付,对医疗机构的监管重点以费用合理性、是否存在欺诈和滥用等为主,有效保障了医保基金的安全和使用效率。但是,没能实现按一个DRG组或一个病种(组)制定体现其医疗服务价值的价格,医院和患者间仍按项目收费,与按医疗服务定价的本质脱节,对撬动医疗机构控制成本,提升管理精细化水平的作用有限。

  三是部门间数据信息标准不一致。

国家医保局推行DRG和DIP,规定以医保局下发的医保疾病诊断和手术操作分类代码为基础,而国家卫生健康委2019年推行公立医院绩效考核,规定疾病分类代码和手术操作分类代码以国家临床版2.0为基础。部门间的标准不统一,在增加医疗机构工作负担的同时,也容易在病案填写和支付时产生偏差。

  四是相当数量的试点医院尚未做好充分准备。

由于各地情况不一,医院对改革的了解程度和应对程度差异大,尚有不少医院处于观望状态,对医保组合拳(价格改革+付费改革+监管)影响力的估计不足,且大多数医院缺乏针对DRG和DIP打包付费之后医院内部运营和精细化管理有效的分析工具和应对手段。

02 医疗机构应如何破解运营困境?

无论是DRG还是DIP,国家政策均已明确要求试点城市在2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段!医保控费的决心可见一斑,医疗机构面临的运营管理压力也日趋紧迫。

但总的来看,两者最主要的目的都是控制费用,充分体现不同病种的资源消耗差异,实现医保基金有限性与医疗消费无限性的均衡,是医保控费与医疗服务良性发展的一个平衡,确保医保可持续性。所以,不管是DRG还是DIP,医院管理者应对策略没有变化,最重要的还是需要继续以下原则,以不变应万变:

  继续加强病案首页的质量和提高编码人员的能力,确保正确的主诊断和次诊断,不高编、不错编;

  继续加强学科建设,提高医院的CMI值和覆盖的病种(DRG的组数或DIP的病种);

  继续规范临床路径管理,提升医疗的质量,同时通过降低住院时间,提升医疗效率;

  继续降低医疗成本,减少不必要的检查,控制不合理的药品和耗材支出;

  继续利用DRG/DIP的数据,提升医院现代化、精细化的管理水平,并与绩效管理相结合。

此外,值得强调的是,两者都需要“编对码,入对组”,即医生仍需要选对主要诊断,编码员仍需要做好ICD编码。如何才能更好地编对码,入对组呢?又该怎样减少不入组、入错组的可能性呢?

来源:临床 DRG


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关键词:
DRG,DIP,医保局,精细化,医疗,付费,试点

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