图解松果体区肿瘤的4大手术入路

2020
12/11

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高难度松果体区肿瘤如何手术?

  松果体区肿瘤的4大手术入路,松果体肿瘤有几种不同的手术入路,这个取决于肿瘤的位置和形态特征,还有外科医生的经验和习惯、舒适度。

图示到达松果体区的不同手术入路。小脑上幕下入路(正中和旁正中)是最常用的。图示也描述了到达松果体区的其它幕上入路。这些包括后纵裂经胼胝体入路、枕部经小脑幕入路和较少使用的经皮层脑室入路。

  正中幕下小脑上入路

  这是松果体区最受欢迎的手术入路,也是神经外科医生最熟悉的手术方式。

正中幕下小脑上入路允许外科医生利用小脑和小脑幕之间的自然间隙到达松果体区;此入路的优势是,方式简单,且被大多数外科医生所熟悉。

  因为大多数松果体肿瘤位于中线小脑幕下,正中幕下小脑上入路提供了最直接的接近肿瘤的方式,大部分肿瘤位于大脑深部静脉的腹侧,所以这种手术方式提供了合理的暴露方式,而静脉相对不受影响,不容易对其造成损伤。

  在手术过程中,患者被置于坐位手术,利用重力的作用使小脑回缩,使得小脑表面有宽松的手术操作空间,术野内的血液和冲洗液的积聚很少。考虑到术中可能出现的空气栓塞和不舒适手术操作体位,所以坐位手术时,外科医生必须承受这些。目前坐位手术是松果体肿瘤合理的手术方式指征。该入路的缺点:手术通道狭窄和不容易分离肿瘤的下极,其被小脑吲部顶端覆盖;许多中线部位的桥静脉常常被切断;导致小脑静脉回流障碍,肿胀,影响深部的暴露。

  旁正中幕下小脑上入路

  在过去的几年中,我用旁正中幕下小脑上部入路对中线旁大小松果体肿瘤切除取得了令人满意的效果;中线两旁的肿瘤使用这种方式最容易进入。

正中旁幕下小脑上部入路联合了中线旁幕下小脑上和枕部经小脑幕入路的优势,避免了损伤一些正常结构的风险,然而完成这种入路对技术是一种挑战,因为手术通道狭窄而深长。

  这种通路常采用侧卧位完成,缓解坐位手术的缺点;而且只有横窦和小脑半球有损伤的风险,不需要对窦汇进行操作;如果利用小脑半球侧面和小脑幕之间的通路,只有少数桥静脉在该部位,而很多中线的静脉可以避免损伤。因为靠近中央的小脑幕表面是向下倾斜,包含中脑,其尾部到达手术通道,获得更大的手术空间和更好的操作角度;最后,如果需要,切开小脑幕可以更好的暴露肿瘤。

  枕部经小脑幕入路

  枕部经小脑幕入路需要通过单侧枕部开颅术进入颅顶。这种方法可提供充分的手术暴露,对四叠体池,特别是横向和下方延伸的大的肿瘤切除。

  四分之三的俯卧位或侧卧位将有助于利用重力牵拉非优势半球枕叶。头皮切口为正中旁直切口和枕部马蹄形切口,此正中垂直切口和U形切口在中线向左,其起始部位于窦汇水平,在上矢状窦和窦汇处分别钻2个骨孔,可以获得较高的骨瓣,暴露位于其下的静脉窦;腰椎穿刺释放脑脊液可以使脑组织松弛。

  从大脑半球间分离暴露直窦,便于毗邻小脑幕的分离;分离下矢状窦和大脑镰,有利于暴露更深部位;从上可见蛛网膜覆盖的肿瘤和四叠体池。

  此入路的缺点:包括解剖定位困难、适当的小脑幕分离、在深部静脉系统周围操作、枕叶回缩可能引起同侧视野偏盲。总的来说,这是一种有难度的手术入路,有引起很多正常结构损伤的风险。然而,如果肿瘤压迫推挤静脉严重和肿瘤位于深部静脉后方的情况时,选择经枕部小脑幕下入路是合理和安全的。

经枕部小脑幕入路的手术步骤;图解松果体区手术入路全过程。图片由AL Rhoton, Jr 提供。

  经胼胝体后部入路

  经胼胝体后部入路最适合肿瘤起源于背侧或吻侧至深静脉结构,使静脉腹侧移位。类似松果体区肿块的丘脑顶盖和丘脑后部肿瘤可发生这种形态。

  此入路利用顶枕连接处的间隙,切开胼胝体压部,显露位于下方的肿瘤。外科医生在大脑内部的静脉间或沿着静脉旁操作;此入路提供最直接的到达肿瘤背侧和深部静脉系统;但是它可能引起局部离断症状;如果胼胝体压部没有受到肿瘤的影响,其仍有大脑内部静脉发生损伤的风险。

转载自:INC国际神经外科医生集团

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
松果体区,胼胝体,肿瘤,手术,静脉,小脑,切口,脑幕

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