一个IT信息人自诉:我是如何对基层医院进行医保管理

2020
12/11

+
分享
评论
电脑帮帮手
A-
A+

作为一名IT行业人员,不单是专注于信息技术管理,还兼任集团医保管理。

   作为一名IT行业人员,不单是专注于信息技术管理,还兼任集团医保管理,对于我来说,涉及医保管理这个陌生岗位,难免有点措手不及。但既然上级交代任务,我相信,任何管理,离不开几个步骤,那就是为什么要管理,怎样去管理两个方向进行思考。希望本文能帮到你们。

方法/步骤

一、基层医院医保管理薄弱

       在深入基层医院调研,医保政策知晓率太低,更不用谈医保管理,一个医院仅是把医保数据交给软件商开发好接口,然后传送,对于这些数据能否给医院带来何种分析,几乎每个基层医院院长都忽略的。我在跟基层医院交谈时候,他们一脸茫然,医保数据有什么用,一大串收费信息,也不知道如何进行分析,或者认为我们基层医院信息水平落后,不能适应时代发展,或者认为我们人员水平差,不知如何管理。从这些谈话来看,其实医院领导层是缺乏重视医保管理。缺乏医保管理,也会缺乏相应岗位和人员,相应人员缺少就谈不上数据收集汇总分析。

二、具体处理措施


  • 1.组织架构建设 


      要加强组织建设,成立医保管理工作小组,负责医院医疗保险服务工作的组织管理,科室主任负责参保病人在本科诊疗服务工作的管理。小组由院长担任组长,成员由相关部门负责人组成。原则上每月召开会议,内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审核中存在问题及扣款申诉、信息系统运行情况以及其他相关工作情况等,要分析存在的问题及原因,提出具体的改进意见或建议。有关医保管理的专题会议可随时召开,形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定,会议要有记录,形成会议纪要。

2.数据先行,帮助领导懂得数据分析,以点带面 

  负责医保管理的人员需对上月医保月报表及扣款情况分析,及时开展会议反馈各临床科室,找出原因,如需申诉时,及时整理资料向医保机构申诉。同时也要针对性对出现问题进行整改。每个月医保月报必须整理送到院长查看。一开始很多医保管理人员都是临时兼任,我要求是医保岗先做到数据收集,数据传达,数据申诉等常规工作,下一步,我辅助他们利用Excel汇总,可以制定相关指标,比如分值增长情况,费用可以关注总费用增长率,次均费用增长率,分值单价与费用增长对比等等。形成一定分析报表之后,我开始辅助医保岗是如何找到问题,比如分值增长率较往年增长比较快,总费用变化不大,那么就分析分值为何这么高,会不会出现选择诊断不准确,接着翻开病历,看病程,多个部门来分析,最后选择合理诊断。那么就需要建立医保病历讨论会议,这个会议就要定期开,定期总结,院长要参与,基层医院院长要管理好,就需要多参与,多关注,要不会议流于形式,这管理无法达到成效。

总结如下:

(一)建立医保结算数据分析反馈机制;

(二)按期完成医保管理月报表,调查医保扣款原因,逐条反馈跟踪整改;

(三)实时统计分析各类医疗数据,加强沟通反馈,合理控制医疗费用增长。



3.检查指导   

   当医院形成规范,形成常规化之后,医院难免出现管理松懈,比如出现扣款,临床科室不够积极配合,那么就需要定期和不定期抽查,要让管理上有弹性。交叉检查是比较好方式,通过不同医院交叉检查,互相得到学习,互相有比较,管理需要有一定竞争性,这样管理才有成效性。

4.总结反馈,再整改   

   通过一系列管理措施之后,就需要总结反馈,有些医院做的比较好,有些医院管理不到位,让大家共同监督,共同学习。要不断理解医保政策,提高医疗质量,完善信息系统模块,才能更好医保管理。

5.加强内部绩效考核

   完善内部绩效考核和调整薪酬分配机制,建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得,优劳优酬。加强平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评价,将科室药占比、耗材比列入考核标准,提高医院资源现有资源利用效率,控制医院内部成本管理。强化支付管理,减少资金不够用风险,加强医疗成本初审、复审、核查等环节监管力度,保证医疗费审核做到有凭有据。严格控制医疗费用不合理增长,重点监管分析门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率,以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例情况,确保门诊和住院病人次均医药费用不超过同级同类医院平均水平。


    医疗保险制度改革给医院带来了机遇, 同时也带来了挑战。医院可以通过院内的医保管理委员会和医保办这个职能管理部门,定期召开医保管理委员会全体会议,及时解决医保管理过程出现的问题,并对日常的医保工作进行部署,使医保管理工作规范化。在医院大力宣传和落实医保政策,解释医保热点问题和疑难问题,及时沟通与交流有关政策规定和结算报销中存在的问题。医保办作为该体系的核心组成部门,应该深入临床一线主动服务,在全院医务人员范围内形成“学医保、懂医保、用医保”的良好氛围,不断提高医院的综合竞争能力,树立医院的品牌形象,促进经济效益的增长。


注意事项


  • 1.管理要形成常规化;

  • 2.要落实责任到岗。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
医保,基层,医院,管理,数据,分值

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!