【衡道丨笔记】骨肿瘤病理学体系化课程学习笔记（六）

起自骨表面骨膜下的良性软骨性肿瘤。

• 临床：好发于儿童和年轻人，男性多见；最常累及近端肱骨，其次为手的小骨和其他管状骨；

• 影像学：干骺区近皮质境界清楚的溶骨性病变，可见点状钙化，其下皮质呈碟形凹陷；

• 大体：肿瘤呈分叶状，浅灰蓝色，最大直径＜5cm，位于骨表面的骨膜下；

• 镜下：肿瘤由排列成分叶状的透明软骨岛组成，软骨细胞少，但比内生性软骨瘤丰富，细胞核可有不同程度多形性和双核细胞，软组织和骨髓腔均无侵犯（当肿瘤＞5cm或侵犯软组织或骨髓腔，应诊断为骨膜软骨肉瘤）。

  
  

是一种位于骨髓腔内的良性透明软骨性肿瘤。

• 临床：内生性软骨瘤较常见，好发于20-40岁，无性别差异；最常累及手足小管状骨，尤其手部，也可累及长骨，以股骨最多见，一般不发生于颅面骨和椎骨；

• 影像学：肿瘤位于骨髓腔干骺区境界清楚的溶骨性病变，可见点状和/或环状钙化，最大直径＜3cm；

  
  

• 大体：因大多为刮除标本，肿瘤组织通常较破碎，浅灰蓝色软骨组织，与髓质骨相混，可见砂粒状黄色钙化；

• 镜下：肿瘤由透明软骨基质和包埋在基质中均匀分布散在的软骨细胞形成的软骨结节所组成，结节周围被小梁骨围绕，结节之间为正常骨髓组织；软骨细胞位于陷窝内，细胞核小、圆，染色质致密，无细胞不典型或核分裂像；肿瘤不侵犯或破坏骨皮质，无卷入以前存在的板层骨，也不侵犯软组织。

  
  

内生性软骨瘤病是一组少见的，位于骨髓腔内的多发性良性软骨性肿瘤。最常见的内生性软骨瘤病为Ollier病，其次为Maffucci综合征，两者均为非遗传性疾病；而具有遗传性疾病类型的内生性软骨瘤病（包括混合性软骨瘤病、遗传性软骨瘤病、脊柱内生性软骨发育不良、异常脊柱内生性软骨瘤病和巨脊柱内生性软骨瘤病）均极为罕见。Ollier病和Maffucci综合征均起病于年幼儿童，主要累及短和长管状骨，前者通常累及一侧肢体或一侧为重，导致畸形和椎体不对称；后者则同时存在皮肤、软组织或内脏血管瘤。

骨软骨瘤是一种位于骨表面，由有软骨帽的骨性突起所组成的良性软骨性肿瘤，与其下宿主骨的骨髓腔相延续。

• 临床：最常见良性骨肿瘤，好发年龄10-30岁，男性多见；大多位于四肢长骨的干骺区，依次为远端股骨、近端肱骨、近端胫骨和腓骨。约15-20%骨软骨瘤为多发性，大多数病例有家族史，由EXT1或EXT2突变引起的常染色体显性遗传性疾病，称为多发性骨软骨瘤（multiple osteochondromas, MO）；肿瘤通常起自儿童，男性稍多；肿瘤除发生于长骨外，扁骨（肋骨和盆骨）也可累及；临床上常有疼痛和肿块、肢体畸形、神经血管受压症状、滑囊炎和病理学骨折，最重要的并发症是恶变为继发性周围型软骨肉瘤；

• 影像学：肿瘤位于骨干到干骺区的移行区，从骨表面呈球形或菜花样隆起，病变的软骨和骨的交界处可有钙化，并与其下宿主骨的骨皮质和骨髓腔相延续。

  
  

• 大体：由骨皮质向外突起的肿块可有蒂或无蒂，表面为薄层灰白灰蓝色软骨帽，但软骨帽厚度＞2cm应疑有恶变，软骨帽以下为骨柄，为松质骨，其下与宿主骨相连；

• 镜下：病变有三层结构：外层为纤维软骨膜，与其下骨的骨膜相延续；中层为软骨帽，表面软骨细胞呈簇状生长，深部类似生长板；内层为成熟骨小梁，其间见正常骨髓脂肪或造血组织；

• 遗传学：MO染色体异常涉及8q24的EXT1和11p11的EXT2基因，其突变率分别为~65%和~35%。

  
  

一种好发于骨骺，由软骨母细胞和嗜伊红软骨样基质组成的良性肿瘤。

• 临床：大多数患者为骨未发育成熟的10-25岁儿童和青少年，男性多见；最常累及长骨骨骺，尤其股骨、近端胫骨和肱骨，少数肿瘤位于髋臼、髂骨、距骨、跟骨、髌骨、颅骨和颞骨，位于这些部位的患者年龄较大（40-50岁）；临床表现为局限性疼痛、软组织肿胀、关节活动受限和关节积液；

• 影像学：骨骺中央或偏位的界限清楚的溶骨性病变，可见灶性钙化，肿瘤周围骨轻度硬化，病变较小，通常不超过骨骺宽度的一半，无骨膜反应；

  
  

• 大体：大多数为刮除标本，多为灰红、灰白色的破碎组织，触之有砂粒感，可有出血和囊性变；

• 镜下：肿瘤由成片的一致圆形或多边形细胞（软骨母细胞）和嗜伊红软骨样基质组成，瘤细胞胞浆淡染，稍嗜碱性，细胞境界清楚，细胞核圆形或卵圆形，可有纵沟，可见核分裂像，肿瘤组织中散布一些破骨细胞样多核巨细胞，瘤细胞之间有少量不等的嗜伊红原始软骨基质，很少见到透明软骨，约1/3 病例在瘤细胞之间的网状支架上有钙盐沉积，出现特征性「窗格样钙化」，1/4病例可有动脉瘤性骨囊肿样改变；

• 免疫组化：96%病例弥漫表达H3F3 K36M，此外还可表达S100、SOX9和DOG1，需注意的是瘤细胞也常表达CK，不能误认为上皮性肿瘤；

• 遗传学：绝大多数CB在17号染色体上编码组蛋白H3.3的H3F3B（K36M）基因存在频发性突变。

  
  

是一种由软骨样、黏液样和肌纤维母细胞区域组成分区结构的良性分叶状软骨性肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于10-30岁年轻人，男性多见；最常累及下肢长管状骨干骺区，尤其近端胫骨和远端股骨，也可累及扁骨（主要为髂骨）和短管状骨（常为跗骨）；

• 影像学：长骨干骺区境界清楚的偏心性、卵圆形、分叶状溶骨性病变，骨皮质变薄，膨胀，中央可见少量钙化点，无明显骨膜反应；有的肿瘤向外突出，骨内硬化骨质形成扇形骨壳，称为「贝壳征」；

  
  

• 大体：肿瘤境界清楚，分叶状，周围有薄层膨胀的骨壳，切面灰白色，质脆，无坏死、囊性变和液化；

• 镜下：肿瘤呈大小不一的分叶状，小叶周边为纤维黏液样基质，细胞丰富，呈梭形，其间散布个别多核巨细胞，小叶中央细胞稍少，呈星形、卵圆形和梭形，位于大片浅蓝色黏液样和软骨样基质中，可见钙化和小灶性透明软骨分化区域；约1/4病例中细胞核增大、深染和多形性，但核分裂象不易找见；偶尔，瘤细胞排列成片，类似于CB；极少数病例中无明确软骨成分时，称为纤维黏液瘤；

• 免疫表型：瘤细胞表达Vim和S100，小叶中央细胞还可表达SOX9，而周边细胞表达SMA和MSA；

• 遗传学：染色体6q24上谷氨酸受体基因GRM1通过促进子交换和基因融合，导致GRM1过表达。

  
  

是一种良性、有时具有局部侵袭性，形成软骨样和骨样基质，伴有显著黏液样变的罕见肿瘤。

• 临床：肿瘤通常起自幼儿，可为先天性，主要发生于Carney复合征（一种常染色体显性肿瘤易感综合征）患者中；最常累及筛骨、鼻甲、胫骨和桡骨的骨干；

• 影像学：表现不一，病灶可为硬化和透亮的膨胀性骨，或为有新骨形成的局部侵袭性病变；

• 大体：病变境界清楚，但无包膜，灰白至浅黄色，胶样、软骨样和出血性分叶状肿块，骨皮质可腐蚀，但无穿破；

  
  

• 镜下：肿瘤富于黏液样基质中散布少量多边形、星形、圆形或梭形细胞，其间可见软骨样、骨样和骨组织，玻璃样纤维性结节和条带，可有或无分叶状结构。

  
  

一种累及关节、滑膜下组织或腱鞘（关节外变型），由多个透明软骨组成的局部侵袭性肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于20-50岁成人，男性多见；最常累及大关节，约2/3位于膝关节，也可累及颞合关节和椎间关节，关节外腱鞘软骨瘤病主要累及手足小关节；临床表现为关节疼痛、肿胀、关节弹响、交锁或活动受限，常有继发性骨关节炎症状。15-20%病例手术切除后复发，5-10%病例可发生恶性变；

• 影像学：关节腔内多个圆形结节，中央可见点状或环状钙化，周围可有骨化；

• 大体：多个大小较一致，灰白色、表面光滑或不规则的结节，呈鹅卵石样，通常脱落在关节腔内称为游离体，有时可附着在滑膜上或滑膜内；

  
  

• 镜下：结节由透明软骨所组成，周围常有一层残留滑膜组织，软骨细胞丰富，成簇状生长，长期病变可见软骨钙化和骨化；

• 滑膜软骨瘤病的软骨细胞可显示非典型和基质黏液样，这些改变不是诊断为恶性的依据，如软骨细胞核明显增大，多形，深染，失去成簇排列，有较多核分裂像，侵犯骨皮质或髓质，才诊断为恶性；

• 遗传学：FISH检测可证实FN1-ACVR2A重排，无IDH1和IDH2突变。