【临床治愈集结号】非优势患者也能追求临床治愈吗?定目标不定疗程的脉冲治疗方案步步为营,助力夺金!
首都医科大学附属北京佑安医院 陈新月
目前对于核苷经治优势患者通过基于聚乙二醇干扰素α(PEG IFNα)的治疗可大幅提高临床治愈率,已有大量的循证医学证据以及临床经验。那非优势患者是否也能追求临床治愈呢?陈新月教授提出以HBsAg清除为导向的个体化治疗策略——定目标不定疗程,采用核苷长期维持,PEG IFNα分阶段使用的方法,逐步降低HBsAg水平,最终获得HBsAg清除(相关链接)。一些临床探索发现脉冲治疗方案可助力非优势患者同样获得临床治愈。本期,将与大家分享两例初治慢乙肝患者经ETV + PEG IFNα的脉冲治疗喜获HBsAg血清学转换的病例。
患者姓名:YZ
性别:女
年龄:38岁
主诉:HBsAg阳性10余年,肝功异常2天
家族史:母亲死于肝癌,哥哥乙肝肝硬化
病史:10余年前体检发现HBsAg (+)、HBeAg(+)、HBcAb(+),肝功能正常,未治疗。后因胃部不适,行胃镜检查。ALT 234 U/L、HBV DNA 4.1x105 IU/mL,故来院治疗。
治疗前检查结果:
病毒学:HBV DNA: 4.1x105 IU/mL;
血清学:HBsAg: 4453 IU/mL; HBsAb(-);
HBeAg: 151.4 COI; HBeAb(-);
生化学:ALT: 234 U/L;
B超:弥漫性肝病表现
治疗方案
治疗过程
12周,HBV DNA低于检测下限,HBsAg下降接近0.5log,HBeAg下降
HBsAg: 2013 IU/mL;
HBeAg: 74.93 COI;
24周,HBsAg下降缓慢,但获得HBeAg血清学转换
HBsAg: 1529 IU/mL;
HBeAg: 0.837 COI; HBeAb:(+);
48周,维持HBeAg血清学转换,但HBsAg几乎未下降,停用PEG IFNα,维持ETV治疗
HBsAg: 1424 IU/mL;
72周,HBsAg下降至1000 IU/mL以下,为追求临床治愈,恢复ETV+PEG IFNα联合治疗
HBsAg: 630 IU/mL;
96周,HBsAg大幅下降,HBsAb转阳,停药随访
HBsAg: 23.4 IU/mL; HBsAb: 13.53 mIU/mL;
随访至108周,HBsAg清除,获得HBsAg血清学转换,HBsAb持续升高,达到100 mIU/mL以上
HBsAg: 0.04 IU/mL; HBsAb: 132 mIU/mL;
指标变化
治疗过程中血清学相关指标的变化
治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
患者姓名:ZB
性别:男
年龄:42岁
主诉:HBsAg阳性20余年,肝功异常1周
家族史:母亲为CHB患者
病史:20余年前体检发现HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),肝功能正常,未治疗。开始治疗前一周体检显示ALT 346 U/L,因此住院治疗。
治疗前检查结果:
病毒学:HBV DNA: 2.01x106 IU/mL;
血清学:HBsAg: 5453 IU/mL; HBsAb(-);
HBeAg: 950.8 COI; HBeAb(-);
生化学:ALT: 346 U/L;
B超:弥漫性肝病表现
治疗方案
治疗过程
24周,HBV DNA低于检测下限,HBsAg下降缓慢,HBeAg下降,ALT趋于正常
HBV DNA低于检测下限;
HBsAg: 4529 IU/mL; HBeAg: 437.8 COI;
ALT: 43.5 U/L;
48周,HBsAg下降缓慢,HBeAg下降
HBsAg: 3468 IU/mL;
HBeAg: 159.4 COI;
84周,延长治疗后HBsAg下降不理想,停用PEG IFNα,维持ETV治疗
HBsAg: 1630 IU/mL;
HBeAg: 35.7 COI;
108周,HBsAg下降至1000 IU/mL以下,为追求临床治愈,恢复ETV+PEG IFNα联合治疗
HBsAg: 834.5 IU/mL;
HBeAg: 24.6 COI;
120周,HBsAg下降>0.5log,HBsAb转阳,并获得HBeAg血清学转换
HBsAg: 234.5 IU/mL; HBsAb: 12.8 mIU/mL;
HBeAg: 0.092 COI; HBeAb(+);
132周,HBsAg下降>1log,接近转阴,HBsAb不断上升,停药随访
HBsAg: 12.4 IU/mL; HBsAb: 24.5 mIU/mL;
HBeAg: 0.083 COI; HBeAb(+);随访至144周,HBsAg转阴,获得HBsAg血清学转换,HBsAb持续上升,达到100 mIU/mL以上
HBsAg: 0.03 IU/mL; HBsAb: 102.3 mIU/mL;
指标变化
治疗过程中血清学相关指标的变化
治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
这两例病例都是HBV DNA高水平、HBsAg高水平的初治慢乙肝患者,属于非优势患者,但通过ETV + PEG IFNα的脉冲治疗,患者HBsAg水平逐步降低,逐步晋升为慢乙肝治疗的优势人群,最终均获得了HBsAg血清学转换。
PEG IFNα与NA联合治疗在机制上是互补的。NA有很强的病毒学抑制作用;PEG IFNα有助于减少NA长期治疗耐药的发生,可加速机体免疫重建,增加HBeAg和HBsAg清除的机会。但PEG IFNα长期治疗会导致CD8+ T细胞耗竭,而NA维持治疗则可以有效避免cccDNA回补,有效恢复CD8+ T细胞的功能,为再次启动PEG IFNα提供理想的条件。因此对于非优势人群可采用NA长期维持,PEG IFNα分阶段使用的方法,逐步降低HBsAg水平,每一阶段晋升优势患者比例,使优势人群疗效最大化,最终提升HBsAg清除率。
简单总结为三点:
1.新的抗病毒策略:满足临床个体化实际需求;
2.新的治疗目标:追求HBsAg清除;
3.新的治疗人群:使优势人群疗效最大化。
陈新月 教授
首都医科大学附属
北京佑安医院
主任医师、教授、博士生导师中华医学会肝病分会第五届-第七届全国委员;北京医学会肝病学会前主任委员;研究方向为慢性肝炎抗病毒治疗临床及机制。对慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎个体化治疗具有丰富的经验;承担及参加国家、北京市课题研究多项发表核心期刊论文80余篇,SCI收录17篇;任《中华肝脏病杂志》、《中华实验及病毒学杂志》等多种杂志编委及中央及北京市干部保健专家。
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