病例分享丨扩张型心肌病患者非心脏手术麻醉处理一例

2020
12/30

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米勒之声
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扩张型心肌病的病因、发展过程及治疗要点有哪些?

本文由“围术期医学论坛”授权转载

扩张型心肌病以左心室或双心室增大为特征,心肌收缩和舒张功能严重受损,主要临床表现为充血性心衰、心律失常,甚至心源性猝死。由于扩张型心肌病患者大多有明显心功能受损,心脏泵功能差,接受非心脏手术风险较高,麻醉处理非常棘手。


讲者:张麟临

单位:天津医科大学总医院


 

患者男,39岁,180 cm/100 kg。主诉:喘息且发现血糖升高5年,周身进行性疼痛2周。
 
现病史:5年前,因喘息于北京阜外医院检查发现血糖升高,空腹血糖15 mmol/L,予以降糖治疗后未正规监测及随诊;1年前出现四肢发冷伴麻木且食欲减退;1个月前继续进行性食欲减退,后出现进食呕吐;2周前踝关节肿痛,后出现周身疼痛、少尿、下肢活动受限。腹泻水样便10次/日,4天前足趾进行性色黑,且憋喘明显,体重下降15 kg。
 
既往史:扩张型心肌病5年,痛风3年,青霉素过敏史。否认肝炎、结核病史及输血史。


    

入院检查



心电图示:心率(HR)132 bmp,窦性心动过速,室内传导阻滞,考虑左房扩大的可能,左后分支传导阻滞,肢体导联低电压,V1呈QS型,考虑非梗死性病理性Q波。

超声心动图示:全心增大,左心房及左心室附壁血栓,右心房及右心室游离血栓,主肺动脉增宽,下腔静脉增宽,左、右室壁运动普遍减弱,收缩舒张功能下降,肺动脉高压(收缩压45 mmHg),射血分数12%,左室及右室流出道口收缩期血流速度显著降低,心排量降低。

心功能分级:Ⅲ~Ⅳ级(喘息貌、端坐位)。

入院检查



体格检查:双下肢肿胀,右下肢膝关节以下平面、左大腿中上1/3以下平面青紫、触痛明显、皮温凉,右侧股动脉搏动弱,左侧股动脉未触及搏动,双侧腘动脉、足背动脉未触及搏动,右足趾及左足第一、第五趾色黑,局部皮肤溃破,左下肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级。

下肢动脉B超示:双侧下肢动脉均中膜增厚,伴多发附壁斑块。左侧股动脉闭塞、左侧腘动脉闭塞、右侧腘动脉不完全闭塞、双侧胫前和胫后及足背动脉均闭塞。

化验结果



疾病发生发展的病生理机制

患者患有扩张型心肌病,由于心腔内血流瘀滞,产生全心腔血栓,血栓随循环扩展到外周造成下肢动脉闭塞,而患者本身存在糖尿病,出现糖尿病足进一步加重患者下肢血管闭塞,心肌收缩力下降可能会导致心衰,随着心衰的进展,造成全心循环血容量不足,患者双下肢横纹肌溶解及坏疽、感染。大量横纹肌溶解后,有机代谢产物的增多会形成代谢性酸中毒,并发高钾血症。同时肝功能不足也会影响患者的凝血功能,导致患者出现凝血功能异常、贫血现象。

入院后治疗过程



对患者予以吸氧及生命体征监测,降糖、改善循环、抗感染治疗。纠正水、电解质、酸碱紊乱后给予左西孟旦强心、单硝酸异山梨酯注射液扩张冠状动脉、多巴胺升高血压。

患者术前情况


患者术前间断谵妄,双侧小腿肿胀显著,伴多发水泡,部分破溃,末梢肢体发黑,呈干性坏疽,左下肢坏死平面为膝上1/3以下,右下肢坏死平面为膝下1/3以下,双下肢坏死平面以下肢体肌力1级,感觉丧失。

术前风险评估


该患者为扩张型心肌病终末期,现射血分数<25%,为择期手术禁忌,仅可行抢救性手术,患者存在认知功能障碍,只能行全麻手术,麻醉有低血压、心脏骤停风险,建议术前12 h应用左西孟旦治疗。

手术过程


患者入室后意识模糊,ASA Ⅳ级。立即监测生命体征,建立动静脉通道,血压(BP)125/70 mmHg,HR 112 bmp,中心静脉泵注左西孟旦0.5 mg/h,肾上腺素240 μg/h和多巴酚丁胺24 mg/h。

13:40麻醉诱导,给予咪达唑仑2 mg,舒芬太尼40 μg,罗库溴铵90 mg,行气管插管机械通气。麻醉维持阶段以0.5%七氟烷吸入。
14:00手术开始
14:40血气分析

15:00追加舒芬太尼10 μg,罗库溴铵30 mg。

16:00追加氢考100 mg
17:00血气分析

17:30手术结束,患者带气管插管回ICU,BP 121/60 mmHg,HR 100 bmp,SpO2 99%。
出血量统计:手术共出血约500 ml,尿量300 ml。输入晶体液1200 ml,悬浮红细胞2 U,血浆380 ml。

术后情况


讨论


1. 该患者全身麻醉过程中有哪些需要注意的地方?
(1)患者肥胖,属于困难气道且氧合不好。
(2)患者心功能差,麻醉诱导阶段循环波动大。
(3)阻断患者下肢血管时,外周阻力变化对心脏的影响。
(4)术前抗凝、创面失血导致患者贫血进一步加重。
2. 该患者麻醉管理应如何优化?
术中持续监测患者中心静脉压、心输出量和每搏量变异度。若患者情况允许,可选择全麻联合区域阻滞麻醉,利于患者术后镇痛,减轻患者术后心功能做功。
3. 扩张型心肌病的病因、发展过程及治疗要点有哪些?

治疗策略

减轻患者心脏负荷,增强患者心肌收缩力。进行抗凝治疗时预防患者栓塞,治疗患者基础疾病并消除诱因。
4. 扩张型心肌病非心脏手术麻醉管理要点是什么?
术前准备
射血分数降低或出现充血性心力衰竭的患者,术前应该努力改善心功能,控制心衰后方可进行手术治疗,常用的药物有多巴胺、多巴酚丁胺、血管扩张剂、洋地黄和利尿剂等。
术中管理

①前期可应用微量泵泵入多巴胺,进行循环支持,以尽量缩短诱导后低血压时间。
②术中液体管理务须精细,努力维持出入量平衡,原则上每输入1000 ml液体,可给予呋塞米5 mg,以保证尿量,减轻心脏前负荷。
③若患者血压下降,首先应排除容量不足,在前负荷足够的情况下,为维持血压稳定,可适当给予少量多巴胺泵入。
④在充分控制前负荷的前提下,仍有心排血量不足的患者,可酌情给予多巴酚丁胺。
⑤对于心动过缓的患者给予阿托品应小心控制剂量,切忌将心率提高过快,而增加心肌耗氧量。
⑥若手术时间过长、失血量较多,应注意补充液体、电解质并积极输注血制品,以保证心肌灌注和心肌细胞电稳定性,预防心律失常。
⑦由于扩张型心肌病患者心功能较差,对高碳酸血症多不耐受,故应保证通气,充分给氧,避免二氧化碳潴留。

 

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END


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关键词:
心肌病,扩张型,多巴胺,心脏,动脉,血压

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