【患者安全】COVID-19和牙科：提供安全医疗照护的机遇和挑战

2021-01-05 肖明朝

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COVID-19 and Dentistry: Challenges and Opportunities for Providing Safe Care

编译自：AHRQ Patient Safety Network，Patient Safety Primer，Published August 7, 2020 图片来自网络

【背景】

2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的爆发使美国大约198,000名在职牙医和专科牙医待业。因为个别州批准恢复常规的牙科治疗，考虑到该病毒的性质以及在常见的牙科手术过程中易扩散，如何提供安全的口腔保健成为了讨论的焦点。然而，当前人们的需求已经不仅仅局限于处理紧急的牙科诊疗，所以应该开始计划恢复常规牙科医疗照护，并寻求创新的诊疗方式，为未来一段时间可能不愿前往牙科诊所就诊的患者提供帮助。而鉴于新冠肺炎大流行的不确定性，这将是一项艰巨的任务。

研究表明，导致COVID-19(SARS-CoV-2)的病毒广泛存在于SARS-CoV-2患者的鼻咽和唾液分泌物中，并且认为主要通过呼吸道飞沫、气溶胶等传播。重要的是，尽管尚不清楚气溶胶传播对病毒传播的影响有多大，但新出现的证据表明，正常的呼吸和交谈会产生易于气溶胶传播的小液滴，并且气溶胶化的SARS-CoV-2颗粒可以在空气中悬浮数小时。SARS-CoV-2在许多社区广泛传播，潜伏期内或无症状感染者将病毒传播给他人的可能性，以及进行牙科操作时近距离接触患者嘴部、咽喉处的独特性，都导致牙科医务人员处于高风险暴露状态并可能将病毒传播给其他患者或工作人员。一些牙科操作可能会导致气溶胶生成，通过直接吸入或接触受污染的表面进一步增加向牙医或患者传播的风险。

【患者安全挑战】

牙科诊所环境中的感染防控

牙科专业人员非常熟悉职业健康问题和相应的风险评估以降低风险，也熟悉标准预防措施以最大程度地减少感染的直接传播或交叉感染。预防SARS-CoV-2的传播需要新的管理策略，该策略可能不同于管理其他疾病的策略。COVID-19的潜伏期范围为2-14天（中位数为4天），虽然已知该病毒在患者症状最突出时是具有高度传染性的，但传播也可在任何症状出现之前发生。此外，大多数感染SARS-CoV-2的人可能没有任何症状或类似于季节性过敏或流感的症状，从而导致大量未确诊的病例。因此，即使无症状的牙科患者也应被视为潜在的携带者。故建议对患者和医务人员实施常规筛查程序，确保有症状和近期暴露者进行居家隔离，以保障所有患者和牙科工作人员的安全。

目前指南（截至2020年5月29日）推荐推迟确诊或疑似COVID-19的牙科患者的选择性护理，直至患者符合中止居家隔离的标准。对于确诊或疑似COVID-19需要接受紧急牙科护理的患者，疾病控制与预防中心（CDC），美国牙科协会（ADA），安全卫生管理局（OSHA）以及其他机构已制定了各种治疗指南，以防止感染扩散。建议牙科工作人员：

如果可能，在负压室（空气传播感染隔离室或AIIR）中进行可能产生气溶胶的牙科操作。
按标准实施接触传播和空气传播预防措施，包括手卫生。
考虑用口外X光片代替口内X光片（如全景X光片），以免出现咽反射。
将牙科手术过程中的工作人员限制为仅对患者护理和手术支持至关重要者。访客应仅限于必要的人。
使用防回缩牙科手机，四手操作，高排空吸力和橡胶挡板，以最大程度地减少液滴飞溅和气溶胶的产生。
尽量减少使用超声波仪器、高速机头和三通路。
进行牙髓手术时，使用稀释的（1％浓度）次氯酸钠冲洗液，以延长灭菌维持时间，且不产生不良反应。
使用可吸收缝合线（即在口腔中存在3-5天的缝合线）以消除后续随访的需要。
用EPA批准的化学物质进行物体表面消毒，并保持环境干燥。
佩戴N95或同等或更高级别的呼吸器，例如一次性过滤式面罩呼吸器，电动净化空气呼吸器或弹性呼吸器，眼睛防护（例如护目镜、可重复使用的面罩）、手套和防护服。

使用负压室可能会是一项挑战，因为大多数（只要不是所有的）私人牙科诊所都缺乏AIIR，并且较大的牙科诊所可能会将牙科手术间聚集在没有物理屏障的开放空间中。作为替代方案，美国疾病预防控制中心（CDC）目前建议，在患者积极进行或马上即将进行可能产生气溶胶的手术时，将便携式HEPA空气过滤装置放置在患者椅子附近（但不要在DHCP后面）。

需要口腔保健患者的途径

无论是由于牙科诊所的关闭，疫情大流行期间不愿寻求诊疗，雇主购买的牙科保险失效等原因，还是其他因素，延迟的牙科护理都会产生各种不良后果。例行的牙科检查是提供预防性口腔保健（例如氟化物治疗和密封剂）和识别可能遗漏的全身性疾病的口腔表现的机会。缺乏常规的牙科诊疗也可能导致未治疗的蛀牙或其他感染，使人们别无选择，只能去医院急诊室就诊，但那里的治疗费用高昂，并且会占用更紧急的就医需求，特别是在疫情大流行期间。此外，许多急诊部门没有设备或人员配备来提供专业的牙科治疗，而是仅向患者提供临时性措施，例如短期治疗疼痛或感染的处方，直到可以在其他地方提供专业的牙科护理。

联邦合格保健中心(FQHCs)在向服务不足、口腔保健需求未得到满足的高风险人群提供牙科服务方面发挥着特别重要的作用；2018年，大约640万美国居民在FQHC接受了牙科诊疗。由于FQHC的牙科项目经营利润有限，一些医疗中心已经通过重新部署工作人员去一线从事检测工作或分流角色或采用轮休来应对新冠肺炎，进一步减少了护理的机会。此外，在预算短缺期间，牙科福利通常是州医疗补助计划削减的首批服务之一。在2008年的经济衰退时期，有19个州从其医疗补助计划中删除或限制了成人牙科服务。低收入患者的牙科覆盖率下降，导致牙科护理利用率降低，而急诊部牙科问题的利用率提高。FQHC通常高度依赖医疗补助的报销，因此医疗补助的覆盖范围减少会降低其提供牙科服务的能力。

重新配置牙科诊所

由于COVID-19的大流行，一些新的挑战可能会阻止常规非紧急医疗服务的恢复。必须制定有关通讯，协议和护理措施的最新指南，以恢复安全的患者护理。例如，ADA的临时指南包括：

向患者发送疫情信息确认函；
通过短信，电话或电子邮件实施预约前筛选过程，以确保症状符合COVID-19的患者（或近期接触过感染者）不前往牙科诊所；
扩大办公室内登记程序，以筛选出症状符合COVID-19的患者，或者已经接触过SARS-CoV-2或最近接受过核酸检测的患者；提供并要求正确使用口罩；用温度计测量患者的体温（<100.4°F）；并提供抹布或其他物品清洁笔、剪贴板、柜台、电话、键盘、电灯开关和其他密切接触物体的表面；
必要时延长患者就诊的间隔时间，以便对检查室进行适当的清洁和消毒；
为办公室和员工提供广泛的准备措施以进行环境准备，并让员工熟悉新的政策和程序，以减少SARS-CoV-2传播的风险；
实施椅边核查表，以做好手术准备；
员工保护策略，可包括建议办公室内穿工作服[C11] （强调穿白大褂只应在牙科诊所中穿，而不能带回家中或其他社区环境，以防止病毒交叉污染），对怀孕或有其他严重危险因素的员工的特别指导，以及COVID-19的每日筛查日志，供牙科工作人员在进入诊所之前使用；
限制同时在候诊室内的病人人数，并保持一定距离；
使用远程牙科（例如实时视频咨询）来确定患者的口腔健康需求是否可以远程处理。

在关闭期间，一些牙医已经设置了远程医疗服务以向其患者提供虚拟护理。远程牙科是“通信和牙科的结合，包括远距离交换临床信息和图像以进行牙科咨询和治疗计划”，其中包括使用电话、照片和视频，以促进口腔保健和口腔医学的健康教育服务。要进行远程牙科服务，患者必须具有智能手机和互联网访问权限。对于牙医来说，基于云的远程牙医平台既可以支持视频的实时传输，也可以支持“存储和转发”所收集到的临床数据，包括来自电子健康记录（EHR）的数据和从患者那里收集到的照片。这样的平台能够汇总所有数据，使牙医可以远程评估患者并提出建议。作为牙科远程访视的一部分，所提供的服务可包括针对问题和紧急的护理评估（例如，急性肿胀/疼痛）与药物管理；紧急访问后的后续护理；并对患者进行COVID-19症状分类。

由于报销的限制，国家法规以及人们认为牙科护理需要亲自上门的传统观念，远程医疗一直没有被牙科行业广泛采用。当前的远程牙科研究主要集中在如何在公共卫生中使用、使用的各种场所、特定条件、测试、解决访问问题或费用等方面。两项小型口腔医学研究为牙科专业人士如何成功使用远程牙科提供了参考。远程牙科有多种模式，其中聘请一名牙科保健员，在学校或高级中心等地设立临时牙科诊所。然而，在大流行期间，牙医采用了无需亲自干预的模式。2020年4月14日，ADA发布了有关远程牙科访问计费和编码的临时指南，以便在大流行期间促进远程牙科的应用。当它的应用已经在COVID-19流行中成为必须，就需要进行更多研究，以帮助确定可以使用远程牙科安全解决的技术需求、报销标准以及口腔保健问题的类型。

虽然在新的指南没有明确规定，COVID-19大流行期间提供安全的牙科护理，可能需要牙医改变他们的工作流程模式，或重新配置自己的诊所布局，并且保证充足的额外的个人防护装备（PPE）供应。CDC提供有关PPE和相关收购问题的明确信息。这些变化可能导致成本增加。此外，穿着PPE可能会感到不适，并且以所需的PPE进行某些手术的难度对于身体也是一种挑战。当州或地方命令强制关闭某些诊所和有新的紧急需求未得到满足的患者时，医护人员还可能面临挑战，以平衡需要治疗的患者的大量积压，因此，可以考虑延长执业时间。这些情况可能会带来一些挑战，包括限制接触患者的需求，疲劳，倦怠和减少手术时间的压力，这可能为操作错误的增加奠定了基础。基于知识的实施错误（例如，误诊），基于规则的实施错误（例如，遗忘说明）或基于技能的实施错误（例如，遗留牙龈沟）都可能危害患者安全和护理质量。在额外的预算压力、紧张和时间限制下，反复演练的操作也必定有偏差，可能会增加牙科护理期间患者安全目标失败的风险。

牙科的联邦和国际指南及其来源

CDC会定期更新其针对COVID-19的感染控制指南，包括在执行气溶胶生成程序时应遵循的预防措施以及穿戴PPE的指导。5月中旬，疾病预防控制中心发布了更新的牙科临时感染预控指南，概述了恢复非紧急牙科护理的建议以及对于上述设施和设备的建议。这些建议于2020年8月进行了更新，包括更普遍关注的常见问题解答。截至2020年8月，疾病预防控制中心建议“仅在对患者进行评估并考虑了牙科保健人员和与医疗相关的SARS-CoV-2传播风险后，才提供牙科治疗”。世界卫生组织（WHO）“建议将常规非必要口腔保健……推迟到COVID-19从社区传播到集群病例的传播率充分降低时，或根据国家、州或地方各级的建议。”关于远程牙科，CMS已为医疗保健提供者（HCP）提供了有关远程保健的指导，尽管CMS并未对此做出规定，但该指南对牙科HCP有所助益，并为患者提供了单独的工具包。CMS还提供了有关牙科患者远程医疗的医疗补助和儿童健康保险计划（CHIP）福利的具体信息。如上所述，OSHA发布了针对牙科服务提供者的临时指南，以作为职业性接触COVID-19风险较高的HCP的常规临时指南的补充。卫生资源与服务管理局（HRSA）的远程医疗资源中心提供有关远程医疗的常规技术帮助信息。由于证据经常变化，因此牙科实践应定期检查所有联邦指导文件的更新。

专业组织资源

ADA已为与COVID-19相关的牙科医生发布了广泛且免费的指南。此外，ADA对于“世界卫生组织（WHO）建议因COVID-19在某些情形下延迟常规牙科护理”表明持有尊重但强烈反对意见，赞成基于风险的原则来推迟择期手术、外科手术和非紧急牙科就诊，仅适用于“在该国COVID-19感染率正在加速或达到峰值的地区”。ADA网站上提供了一系列实用资源，包括：使用远程牙科时的编码和计费指南；关于远程医疗的政策声明；关于尽量减少与COVID-19相关风险的指南；详细说明了在处理牙科紧急情况时最大程度减少COVID-19传播的流程图和重新开放牙科诊所的措施建议。其他专业组织和州政府也提供类似的资源，例如频繁更新资源，常见问题解答，重新恢复营业路线图，以及关于如何获取小型企业预留资金的建议，这些资金是最初的2万亿美元关爱法案和第二个4800亿美元救助计划的一部分。美国牙科教育协会的网站为牙科教育者提供了COVID-19的特定资源。普通牙科学会（AGD）特别为普通牙医提供COVID-19资源，包括恢复营业指南，小型企业援助信息和法规资源。美国牙科卫生学家协会提供有关牙科卫生设备，监测和管理牙科HCP，卫生，办公室规程，患者准备，避免气溶胶生成程序以及使用PPE的临时指南。

【思考】

COVID-19大流行影响了短期内如何安全提供牙科护理，并且可能会刺激牙科诊疗照护提供方式的永久性变革。牙科将需要考虑一些未解决的问题，例如，是否应永久重组牙科诊所的工作流程和布局，以及作为标准预防措施的一部分，是否需要扩大PPE来照顾所有牙科患者。牙科保健提供者应做好准备，以帮助患者了解其牙科保险福利，该福利可能因大流行而改变。COVID-19大流行还可能导致加速采用创新的牙科劳动力模式，包括牙科治疗师，他们至少完成3年的学术培训，并与牙医合作提供有限的治疗范围，如补牙、牙周病的预防和治疗。已发现牙科治疗师可以降低总体牙科费用并扩大农村和部落地区的牙科保健使用范围。在经济复苏中，牙科治疗师的较低费用可能会促进他们的应用或拥有更独立的执业范围。COVID-19大流行为牙科研究人员提供了一些关注重点问题的机会。研究重点可能包括估算扩大PPE使用的成本和收益（以及牙科工作流程中的其他变化），开发和测试创新方法以最大程度地减少牙科手术过程中的气溶胶生成，测试和验证远程牙科模式，以及评估替代的牙科劳动力模式，例如牙科治疗师。