低磷性骨软化症误治为强直性脊柱炎

2020
12/09

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Spine脊柱
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当年轻患者明显骨质疏松伴全身骨关节疼痛,双下肢乏力,常规抗骨质疏松效果不佳时,应该查查血磷、尿磷,排除低磷性骨软化症,禁忌使用阿仑膦酸盐类药物。


病例介绍



主诉      
 


患者,男,32 岁,因进行性腰背部疼痛4年,于2011年3月就诊。



现病史      
 


患者于4年前出现腰背部疼痛,活动和夜间翻身均感疼痛,无晨僵、发热及明显消瘦。2007年曾于某市级医院查人类白细胞抗原B27(HLA-B27) 阳性,考虑“脊柱关节炎”,给予柳氮磺吡啶、双氯芬酸钠治疗,疼痛有缓解。但后来上述症状逐渐加重, 并出现双下肢乏力,步履蹒跚,继而全身骨骼疼痛并身高变矮



既往史      
 


发病以来饮食正常,无偏食及腹泻,无毒物及放射性物质接触史。近4年身高变矮10cm,体质量无明显变化。



体格检查      
 


身高 160cm,体质量 50kg,胸椎后凸畸形,胸骨、两侧肋骨及双髋关节均有压痛,双侧“4” 字征阳性。四肢关节无畸形及活动障碍。



实验室检查      
 


血、尿、粪常规正常。

血钙 2.1mmol/L (参考值2.1-2.6mmol /L) 

血磷降低 (0.55mmol/L,参考值0.97-1.61mmol/L) 

碱性磷酸酶(AKP)升高(213U/L,参考值53-128U/L) 

红细胞沉降率(ESR) 增加(32mm/1h,参考值 0-20mm/1h) 

C反应蛋白(CRP)升高(15mg/L,参考值<10 mg/L) 

骨标志物检测: 

骨钙素17.3ng/L (参考值11-46 ng/L) 

总Ⅰ型胶原氨基端前肽(PINP)升高 (125ng/mL,参考值 20.3-76.3ng/mL) 

β-胶原降解产物0.4ng/mL (参考值<0.9ng/mL) 

甲状旁腺激素(PTH) 49.6pg/mL (参考值15-65pg/mL) 

25-羟维生素D3降低 (4.0ng/mL,参考值≥30ng/mL) 

肿瘤标志物、抗“O”及类风湿因子、免疫功能、甲状腺功能、皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH) 检测均正常。



骨密度检查      
 


双能X线吸收法(DXA) 测定骨密度,腰椎T值为-3.6,Z值为-3.4; 左髋T值为-3.7,Z 值为-3.6。 



影像学检查      
 


X线片示多个下胸椎及上腰椎椎体双凹变形

骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊



诊断      
 


血磷低,血钙正常,AKP及PINP明显升高,活性维生素D生成不足,结合DXA严重的骨质疏松、骨质疏松样骨折、X 线片示骨软化/佝偻病的表现,排除原发性骨质疏松和内分泌异常性骨质疏松,最终诊断为散发性低磷性骨软化症。给予口服骨化三醇 0.25 μg( 2次/d) 、碳酸钙D3片(钙尔奇D片) 600mg(2次/d) 以及中性磷酸盐合剂治疗。嘱患者终身服用并坚持食用含钙、磷高的食物,适当运动,同时定期复查血钙、血磷及尿钙、尿磷,以便调整药量并谨防高钙血症。6个月后患者疼痛症状明显缓解,查血钙正常、血磷 0.88 mmol/L,骨密度检查有提高。



讨论      
 


本例患者为中青年男性,以腰背痛起病,非甾类抗炎药治疗初期有效,HLA-B27阳性、骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊。患者发病初期被诊断为“脊柱关节炎” ,符合国际强直性脊柱炎评估工作组中轴型脊柱关节炎的最新诊断标准。但是4年后仔细回顾病史及实验室检查,我们发现患者有严重的骨质疏松,AKP明显升高,血磷低,血钙正常,反映成骨细胞活性的指标增强,活性维生素D生成不足,结合X线片骨软化( 佝偻病) 的表现,最终诊断为散发性低磷性骨软化症,给予骨化三醇、碳酸钙D3片及中性磷酸盐合剂治疗。6个月后随访,疼痛明显好转,血磷及骨密度检查有提高。


低血磷性骨软化症是由于低磷血症和活性维生素D 生成不足造成的以骨骼矿化不良、 骨软化或佝偻病为特征的一组疾病,通常分为遗传性、肿瘤性和散发性 。散发性低磷性骨软化症起病常在青年或中年,男女发病率相仿,无家族史,必须排除肾小管酸中毒等继发原因。对中青年女性,要注意排除系统性红斑狼疮、干燥综合征等。


治疗乙型病毒性肝炎的药物德福韦酯所致的低磷性骨软化症近来也有报道。阿德福韦酯所致的近端肾小管损害具有剂量和时间依赖性,停药后肾小管重吸收功能可逐渐恢复,预后良好,因此对于低血磷性骨软化症患者,在寻找病因时需考虑到外源性药物的因素,以减少误诊和漏诊率,改善患者的生活质量。凡因乙型肝炎服用阿德福韦酯的患者,无论剂量大小,均应定期进行相关检查,如血钙、血磷,以监测是否发生范可尼综合征、低血磷性骨软化,一旦发生,可换用其他抗病毒药物。


有条件的患者可检测常见致病基因Phex、FGF23、DMP1进行筛查,同时需进行影像学检查排除肿瘤存在肿瘤相关性低血磷性骨软化症(TIO)由肿瘤引起肾脏排磷增加造成的获得性低血磷性骨软化症。临床表现为乏力、骨痛,严重者出现骨折、骨骼畸形,生化特点为血磷降低,尿磷增多,血1,25一二羟基维生素D3水平降低或正常。TIO肿瘤切除后,血磷恢复正常,症状显著改改善。TIO肿瘤大多为来源于间叶组织的良性肿瘤,最好发于四肢、头颈颌面部。由于TIO较少见,多数医师对本病认识不足.容易导致TIO患者不能及时接受正确诊治。当患者存在低磷性骨软化症的临床表现、对症治疗难以纠正血磷异常时,需要警惕TIO的可能。难以明确病灶时,PET/CT是定位肿瘤的有效手段。一旦发现可疑病灶,应积极予以切除活检,一方面可尽快明确病因,另一方面若病灶即为TIO责任肿瘤,切除病灶后患者即可得到有效治疗。手术切除TIO肿瘤是最佳治疗措施,一般术后1-2周血磷即可恢复正常,半年内症状能得到显著改善。


PET-CT显示L5椎体椎弓根内侧可见代谢增高软组织密度灶,切 除后病检提示梭形细胞瘤,符合磷酸盐尿性问叶性肿瘤,术后低 磷性骨软化症症状明 显改善


低血磷性骨软化症临床特征表现为广泛的骨痛和肌无力,骨痛往往开始于负重部位,如下肢和腰骶部,早期症状不明显,病情逐渐加重后可出现骨折、假骨折、骨骼畸形和活动受限等; DXA检测常显示骨密度显著降低,实验室生化检查发现血清磷显著降低及AKP增高、血钙正常。低血磷性骨软化症在临床上极易误诊,主要由于临床对该病的认识不足和临床症状出现晚或不典型。


临床上表现为慢性腰背痛的患者,尤其合并HLA-B27阳性、骶髂关节间隙模糊不清者,常常忽略了鉴别诊断,误诊为脊柱关节炎。该例患者影像学上所谓的“骶髂关节炎”,就是由于继发性骨质疏松而致骶髂关节间隙模糊不清。显然,误诊原因是忽略了患者的显著低血磷、高AKP水平等骨转换指标。低血磷性骨软化症在治疗上可予以有效的中性磷和活性维生素D,从根本上纠正低磷血症等骨矿化障碍,从而显著缓解骨痛、改善患者活动功能。需要注意的是由于该病为骨软化矿化障碍,应禁忌用抗吸收药物如阿仑膦酸钠。



总结      
 


当年轻患者明显骨质疏松伴全身骨关节疼痛,双下肢乏力,常规抗骨质疏松效果不佳时,应该查查血磷、尿磷,排除低磷性骨软化症,禁忌使用阿仑膦酸盐类药物。如果常规补磷,难以纠正血磷异常时,需排除药物源性和肿瘤源性,必要时行PET/CT明确肿瘤位置。


参考文献:

[1] 中国脊柱脊髓杂志,2015,25(10):952-954.
[2] 第二军医大学学报,2013,34(02):227-229.
[3] 中华内科杂志,2011,50(9):754-757. 
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关键词:
强直性脊柱炎,骶髂关节,维生素D,参考值,骨密度,脊柱

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