血液透析通路相关并发症

血液透析( hemodialysis，HD)的前提条件是要有一个可靠的血管通路，而且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。

1943年，Kolff等采用玻璃或金属管道分别插入动静脉，首次建立血液透析通路，用于终末期肾病( end stage renal disease，ESRD)患者的治疗。但每次透析后均需结扎所用的血管，导致血管破坏严重。1960年， Quinton-Scribner等建立动静脉外瘘，使血液透析治疗得到迅速发展，但动静脉外瘘存在血栓形成、感染、潜在的致命性出血及护理复杂等缺点，应用受到一定的限制。1966年，Berscia和 Cimino建立了可以重复使用的动静脉内瘘，使血液透析变得安全且简单易行。

透析预后与实践模式研究4（the dialysis outcomes practice patterns study 4, DOPPS 4）血管通路研究发现，各国血管通路使用情况有较大差异(图1-1、图1-2)。

1996~2011年内瘘的使用在所有参与国已增加了2~3倍，数据显示，与其他通路相比，使用内瘘的透析患者死亡率和并发症都较少发生，在过去的12年中，一些国家(美国、英国、澳大利亚、新西兰)内瘘使用量不断增加，同时导管使用量减少，与之相反的是西班牙、意大利和加拿大，在 DOPPS参与国中30%~70%新的血液透析患者(看过4次以上肾内科医生的)没有建立内瘘，尚需改进。

我国血管通路专家共识推荐，应该首选自体动静脉内瘘( native arteriovenous fistulae，AVF)。当自体AVF无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘( arteriovenous graft，AVG)。中心静脉导管( centralvein catheter，CVC)应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC已经成为第二位的通路类型，AVG所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想：①维持性血液透析患者血管通路与自体AVF的比例>80%；移植物AVF>10%；带隧道带涤纶套导管<10%。②在以下部位或构型时初始通路失败率：前臂直型移植物<15%；前臂袢型移植物<10%；上臂移植物<5%。自体AVF并发症和通畅性：①内瘘血栓形成<0.25次/患者年；②内瘘感染<1%；③内瘘寿命，至少3年。AVG并发症及通畅性：① 移植物血栓<05次患者年；② 移植物感染发生率不超过10%；③ 移植物寿命，至少2年；④ 移植物经皮腔内血管成形术( percutaneous transluminal angioplasty，PTA)术后寿命，至少4个月。

文稿摘自血液净化相关并发症