用错致命!「凝血酶」的坑,别再踩了!

2020
12/09

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冀连梅药师
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不如大家和我一起呼吁吧!


 
“凝血酶静脉滴注后会怎样?”
今天在「问药师药学院」的学员群里
我看到有学员提出这个问题。
 
我的本能反应是:
十有八九又用错药了!
 
凝血酶冻干粉是不能注射用的止血药
只能局部外用或口服使用。
 
局部外用时
用于手术中不易结扎的
小血管止血以及外伤止血
口服使用时
用于消化道出血的止血。
 
在它的包装上
明确写着:
本品严禁注射
如误入血管可导致血栓形成
局部坏死危及生命。

 
但是
国内还是不断出现将它注射入血的误用事故
我大概检索了一下
发现此类事故多发生在基层医疗单位
可能和基层医疗单位
不知道它是高警示药品有关。
 

我曾经介绍过高警示药品
但凡列入高警示药品推荐目录的药品
都属于一旦误用
就容易造成严重危害的药品。
 
 
在2019版中国高警示药品推荐目录中
就有“凝血酶冻干粉”
它之所以容易被误用
主要是有两个特别容易踩到的“坑”:
一是临床上有一个药的药名和它极易混淆
这个药是可以注射使用的
叫做“注射用血凝酶”。
严禁注射的“凝血酶”与可以注射的“血凝酶”
一字不差
差的只是前两个字的顺序
“凝血”和“血凝”
这是第一个容易踩到的“坑”!
 
 
二是尽管它的包装上写了“严禁注射”
但是
它的药瓶却和注射剂药瓶一模一样
在外观上难以区分
这是第二个容易踩到的“坑“!
 
美国医学会曾经发表过
一篇有关病人安全的著名报告
报告题目是《To Err is Human》
翻译成中文就是: 
人非圣贤
   孰能无过
更何况还有两个这么容易踩到的“坑”!
 
从人性角度考虑的话
只要换一种“凝血酶冻干粉”的药瓶
甚至哪怕是换一个和
注射剂药品不同的瓶盖
都可以极大地降低误用的事故。
 
指望药厂主动改进不知道要等到哪一天
不如大家和我一起呼吁吧!


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
凝血酶,冻干粉,注射剂,药品,医疗

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