【衡道丨干货】解析一例肾脏肿瘤

患者，男，79岁，体检发现左肾实质内2.3cm占位，身体无不适，血清学检查无异常，甲状腺未见异常，无手术史，行左肾切除术。

肾组织一块，13x9x6cm，切面见一2.3x2x1.8cm灰白淡黄色肿物，实性，与周围肾组织分界清楚，肿物切面灰黄色，质地中等。

HE 2x 肿物呈卵圆形，位于肾实质内，与周围肾组织分界清楚。

HE 5x 右上角肿瘤实质周围有一层纤维带与周围肾组织分割。

HE 20x 肿瘤由大小不等密集排列的腺管构成，衬覆单层立方或单层柱状上皮细胞，瘤细胞胞质嗜双色性，细胞核染色空泡状，间质散在淋巴细胞浸润。

HE 20x 部分腺腔内含有红染均质胶样物，似甲状腺滤泡样结构。

HE 20x 腺管周围富于血窦。

HE 40x 细胞核不规则呈毛玻璃样，可见明显核沟。

HE 40x 部分细胞排列拥挤，细胞核重叠。

1. 肾转移性甲状腺癌；

2. 肾细胞癌：乳头状肾细胞癌、透明细胞癌、其他特殊类型肾细胞癌；

3. 肾甲状腺化。

阳性：CK7、CK19、PAX8、Vimentin部分、Ki-67约1%；

阴性：RCC、CD10、TG、TTF-1、Syn、P504S。

（左侧肾脏占位）甲状腺滤泡样肾细胞癌。

讨  论

甲状腺滤泡样肾细胞癌（thyroid-like follicular carcinoma of the kidney，TLFCK）是一种极其罕见的肾肿瘤，组织学上出现特征性的甲状腺滤泡样结构，滤泡大小态较一致，腺腔内含红染均质的胶样物质，类似于甲状腺滤泡癌。WHO(2016)肾肿瘤组织学分类中将其归为肾细胞癌的暂定亚型。本例甲状腺彩超检查未发现肿块，且免疫组化标记TG、TTF-1均阴性，因此可以排除甲状腺癌转移可能。结合免疫组化，形态符合TLFCK这一肾肿瘤的特殊类型。

TLFCK好发于中青年，女性发病率高于男性，发病年龄19~83岁，平均42岁，中位年龄45岁；女性患者一般<40岁，平均35岁。大多数患者无明显临床症状，部分可出现血尿、腹部不适或腹部疼痛，少数合并体重减轻或高血压等症状，甚至有合并急性髓性白血病的报道。

镜下特点：

(1) 肿瘤细胞呈滤泡样排列，滤泡腔内含红染胶样物；

(2) 肿瘤细胞胞质嗜双色或嗜酸性，部分细胞质空亮，细胞核毛玻璃样，呈圆形、卵圆形，拥挤重叠，染色质细腻，呈空泡状，部分细胞可见核沟 。

免疫组化对TLFCK的诊断与鉴别诊断提供了重要依据，报道的所有病例中肿瘤细胞TTF-1和TG均为阴性。肿瘤通常CK广谱、CK7和vimentin阳性；CD10多数阴性，少数可阳性；RCC通常呈阴性，NSE、Syn、CgA、CD56和PAX-2表达不一，而CD117、WT-1、P504S阴性。

1. 肾转移性甲状腺癌：该肿瘤易发生淋巴结、肺和骨转移，转移到肾时多已伴有全身多发转移，且甲状腺起源的肿瘤细胞大多TTF-1和TG强阳性。

2. 伴滤泡样结构的其他肾肿瘤：乳头状肾细胞癌、肾透明细胞癌、肾嗜酸性细胞腺瘤等有时可出现腔内含嗜酸性物质的滤泡样结构，但这种结构在这些肿瘤中相当少见，且通常为局灶性分布。TLFCK则以内含胶质样物的大小不一的滤泡样结构为主，组织学上高度类似于甲状腺滤泡性肿瘤，罕见乳头状结构及透明细胞。

3. 肾甲状腺化：为一种良性病变，是慢性肾盂肾炎或尿路梗阻的继发性病变，是终末期肾病常见的现象，它的特点是肾小管或集合管萎缩，管腔内充满胶样物质。

4. 卵巢甲状腺肿转移至肾：如为女性，需考虑此种情况，卵巢甲状腺肿是生殖细胞肿瘤，很少发生转移，并且主要转移至肝、腹膜后和大网膜，目前未见转移至肾的文献报道，通过超声等影像学检查发现卵巢有病变以及免疫组织化学TTF-1和Tg阳性，有助于鉴别。

大多数TLFCK患者接受了根治性肾切除术，但在某些情况下使用了部分肾切除术，显然具有相同的结果，复发和转移很少见，两种手术的方式显然不会改变预后，但随访有限。到目前为止TLFCK表现为低度恶性肿瘤，可仅通过手术治疗，保留部分肾脏。本例患者术后随访1年零六个月，无复发及转移。

参考文献

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