一例骨盆骨折合并Morel-Lavallee损伤患者的救治

2020
12/09

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急诊医学资讯
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病例分析。

 分享一个真实案例 
一名24岁女性患者,产褥期,体型肥胖,入院3小时前被铲车压伤下腹部,伤后腰背部、髋部剧烈疼痛及会阴区活动性出血,伤后呼叫“120”送入医院。


查体:体温:37.0℃、脉搏:108/分、呼吸:26次/分、血压:90/60mmHg,神志清,痛苦面容,下腹部压痛,会阴区可见活动性出血,左髋部、股部明显肿胀,左侧髋部皮肤可见条纹状压痕,双侧髋部皮肤擦挫伤,创面点状出血,双侧腹股沟区压痛,骨盆挤压分离试验阳性,左髋部、股部及膝关节外侧皮肤潜行剥离及皮下血肿形成,波动感明显,左小腿轻度肿胀,中段可触及骨擦感,膝关节、踝关节活动受限,足背动脉搏动可触及,末梢血运正常。


CT:骶1椎体骨质碎裂,骨性椎管破裂、骨块突入椎管及骶孔劈裂;双侧耻骨上支、左侧坐骨支骨折伴周围软组织肿胀。腰4、5左侧横突骨折。


初步诊断:
碾压伤:失血性休克(代偿期);
骨盆开放性骨折:①骶骨粉碎性骨折并骶丛神经损伤;②双侧耻骨支、坐骨支骨折;
阴道撕裂伤;左胫骨骨折;左髋部、股部Morel-Lavallée损伤;腰4、5左侧横突骨折;全身多处皮肤软组织损伤。


诊疗经过:
1、急诊行骨盆开放性骨折外固定架固定术+阴道壁裂伤修补术;
2、术后ICU监护3天返回病房;
3、术中及重症监护期间输注B型Rh(+)红细胞悬液共计10u;
4、CT示骶1椎体爆裂骨折、骨性椎管破裂及骶骨II区,椎管占位骨块及骶孔劈裂,骨盆后环不稳定,患者左下肢、会阴区无神经损伤表现,选择保守治疗;
5、伤后第11天在全身麻醉下行左胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术;
6、住院期间,左髋部先后穿刺5次,抽取暗红色血性液体约1350ml,可见脂肪粒漂浮,穿刺后予以弹力绷带适当加压;右髋部先后穿刺2次,抽取暗红色血性液体约150ml;
7、住院1月出院。

(术后第1天)

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 关于Morel-Lavallee损伤 

Morel-Lavallee损伤 (MLL)是继发于钝力的脱套伤,通常发生在大腿近端和骨盆。
Morel-Lavallee损伤临床表现多样,临床症状包括疼痛、肿胀,类似DVT的症状,皮肤神经损伤引起的感觉减退等。损伤的症状可以发生在创伤后数小时至数周的任何时候。快速诊断MLL很重要,因为其感染率达19%到46%。超声检查可以帮助急诊医生尽早作出诊断。虽然MRI是Morel-Lavallee损伤诊断的金标准,但超声检查结合临床表现也可以准确诊断。

特有表现
ML损伤时积液存在于皮下脂肪和筋膜层之间,轮廓不规则,经常包含碎片和脂肪小球在液体里,这些特征性表现对于超声诊断至关重要。具体为:不规则轮廓,相邻的筋膜平面的破坏,和/或内部回声碎片和脂肪小球。高频线阵探头和低频探头都有优势,因为高频探头更有可能显示脂肪球、内部碎片或病变不规则的边界。在病灶上使用逐级压迫也可以帮助区分MLL病灶和脓肿,因为脓肿在压迫性超声检查中通常具有相当典型的表现。 Neal等人描述了超声在Morel-Lavallee损伤表现与发生时间的关系。 他们发现大多数回声都是均匀的,表现为低回声或无回声。 他们还得出结论,小于两周的病灶可见不规则分叶状轮廓,大于六个月的病灶边缘变得光滑。 此外,肌肉挫伤或撕裂有时可在超声检查中发现,可以帮助支持诊断。 MLL损伤可能与这些部位的积液混淆,如脓肿、单纯血肿 或肌肉内挫 伤。

MLL病变典型超声表现 助于提高急诊医师对MLL早期诊断准确性,同时,及时的治疗和临床处理可以减少后期并发症的发生,如感染和脓肿形成。

诊断
皮肤移动,局部挫伤,软组织波动,感觉减退,摩擦烧伤和各种瘀斑的创伤史患者,通过临床检查可诊断为MLL。 但是疾病刚发生时容易漏诊,影像检查可以帮助显示皮下脂肪和深筋膜之间的积液,用以协助诊断MLL(图1)。 MRI表现取决于成像时间和并发症,纤维性假包膜在所有序列上都呈低信号(图2),肉芽组织、炎症或感染等并发症造影时可见结节状或周围增强。 超声可显示皮下脂肪层和筋膜之间的积液(图3、4),轮廓不规则,内可见组织碎片和脂肪球。


预后
几周后自发消退,包膜形成,慢性长期存在。最初的急诊治疗通常是保守的加压包扎,有限的运动锻炼和专科治疗。慢性病灶或复发性病灶的治疗包括抽吸引流、使用抗生素等,以及药物硬化病灶等。严重的病例可进行手术引流。MLL早期漏诊率超过40%,诊断的延迟会导致外科清创率的增加。

-THE END-

来源:西安凤城医院 作者 闫宏林
内蒙古超声影像研究所 作者 刘磊、王淑敏、王金锐
版权归原作所有,转载请联系原出处 
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
骨盆,救治,骨折,患者,超声,病灶,脂肪

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