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一例骨盆骨折合并Morel-Lavallee损伤患者的救治

2020

12/09

急诊医学资讯

A-

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病例分析。

分享一个真实案例

一名24岁女性患者，产褥期，体型肥胖，入院3小时前被铲车压伤下腹部，伤后腰背部、髋部剧烈疼痛及会阴区活动性出血，伤后呼叫“120”送入医院。

查体：体温:37.0℃、脉搏:108/分、呼吸:26次/分、血压:90/60mmHg，神志清，痛苦面容，下腹部压痛，会阴区可见活动性出血，左髋部、股部明显肿胀，左侧髋部皮肤可见条纹状压痕，双侧髋部皮肤擦挫伤，创面点状出血，双侧腹股沟区压痛，骨盆挤压分离试验阳性，左髋部、股部及膝关节外侧皮肤潜行剥离及皮下血肿形成，波动感明显，左小腿轻度肿胀，中段可触及骨擦感，膝关节、踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运正常。

CT：骶1椎体骨质碎裂，骨性椎管破裂、骨块突入椎管及骶孔劈裂；双侧耻骨上支、左侧坐骨支骨折伴周围软组织肿胀。腰4、5左侧横突骨折。

初步诊断：

碾压伤：失血性休克（代偿期）；

骨盆开放性骨折：①骶骨粉碎性骨折并骶丛神经损伤；②双侧耻骨支、坐骨支骨折；

阴道撕裂伤；左胫骨骨折；左髋部、股部Morel-Lavallée损伤；腰4、5左侧横突骨折；全身多处皮肤软组织损伤。

诊疗经过：

1、急诊行骨盆开放性骨折外固定架固定术+阴道壁裂伤修补术；

2、术后ICU监护3天返回病房；

3、术中及重症监护期间输注B型Rh（+）红细胞悬液共计10u；

4、CT示骶1椎体爆裂骨折、骨性椎管破裂及骶骨II区，椎管占位骨块及骶孔劈裂，骨盆后环不稳定，患者左下肢、会阴区无神经损伤表现，选择保守治疗；

5、伤后第11天在全身麻醉下行左胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术；

6、住院期间，左髋部先后穿刺5次，抽取暗红色血性液体约1350ml，可见脂肪粒漂浮，穿刺后予以弹力绷带适当加压；右髋部先后穿刺2次，抽取暗红色血性液体约150ml；

7、住院1月出院。

（术后第1天）

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关于Morel-Lavallee损伤

Morel-Lavallee损伤 (MLL)是继发于钝力的脱套伤，通常发生在大腿近端和骨盆。

Morel-Lavallee损伤临床表现多样，临床症状包括疼痛、肿胀，类似DVT的症状，皮肤神经损伤引起的感觉减退等。损伤的症状可以发生在创伤后数小时至数周的任何时候。快速诊断MLL很重要，因为其感染率达19%到46%。超声检查可以帮助急诊医生尽早作出诊断。虽然MRI是Morel-Lavallee损伤诊断的金标准，但超声检查结合临床表现也可以准确诊断。

特有表现

ML损伤时积液存在于皮下脂肪和筋膜层之间，轮廓不规则，经常包含碎片和脂肪小球在液体里，这些特征性表现对于超声诊断至关重要。具体为：不规则轮廓，相邻的筋膜平面的破坏，和/或内部回声碎片和脂肪小球。高频线阵探头和低频探头都有优势，因为高频探头更有可能显示脂肪球、内部碎片或病变不规则的边界。在病灶上使用逐级压迫也可以帮助区分MLL病灶和脓肿，因为脓肿在压迫性超声检查中通常具有相当典型的表现。 Neal等人描述了超声在Morel-Lavallee损伤表现与发生时间的关系。他们发现大多数回声都是均匀的，表现为低回声或无回声。他们还得出结论，小于两周的病灶可见不规则分叶状轮廓，大于六个月的病灶边缘变得光滑。此外，肌肉挫伤或撕裂有时可在超声检查中发现，可以帮助支持诊断。 MLL损伤可能与这些部位的积液混淆，如脓肿、单纯血肿或肌肉内挫伤。

MLL病变典型超声表现有助于提高急诊医师对MLL早期诊断准确性，同时，及时的治疗和临床处理可以减少后期并发症的发生，如感染和脓肿形成。

诊断

皮肤移动，局部挫伤，软组织波动，感觉减退，摩擦烧伤和各种瘀斑的创伤史患者，通过临床检查可诊断为MLL。但是疾病刚发生时容易漏诊，影像检查可以帮助显示皮下脂肪和深筋膜之间的积液，用以协助诊断MLL(图1)。 MRI表现取决于成像时间和并发症，纤维性假包膜在所有序列上都呈低信号(图2)，肉芽组织、炎症或感染等并发症造影时可见结节状或周围增强。超声可显示皮下脂肪层和筋膜之间的积液(图3、4)，轮廓不规则，内可见组织碎片和脂肪球。