镇静镇痛丨以瑞芬太尼镇痛为基础镇静对ICU机械通气患者血糖波动的影响

2020
12/09

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米勒之声
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进行充分的镇痛的基础上进行这些操作,可以减少操作引起的血糖波动,改善重症患者的预后


论著  TREATISE


以瑞芬太尼镇痛为基础镇静

对ICU机械通气患者血糖波动的影响

潘佳佳 刘微丽* 袁文杰 谭玖婷


(扬州大学附属医院 重症医学科,江苏 扬州 225000)

目的

观察以瑞芬太尼镇痛为基础的镇静对重症监护病房(ICU)机械通气患者血糖波动的影响。

方法

65例ICU需有创机械通气超过72 h的患者随机分为瑞芬太尼组(30例)及芬太尼组(35例),分别给予瑞芬太尼和芬太尼持续静脉泵入镇痛,初始用右美托咪定镇静,如未达到镇静目标加用丙泊酚镇静治疗,比较两组血糖标准差(GluSD)、血糖不稳定指数(GLI)、平均绝对血糖改变值(MAG)、机械通气时间、住ICU时间及费用、呼吸机相关肺炎(VAP)、28d存活率。

具体镇痛镇静方法

芬太尼组以0.5 μg/(kg•h)为起始剂量持续静脉泵入,必要时可给予负荷剂量0.5 μg/kg推注;瑞芬太尼镇痛组以0.05 μg/(kg•min)为起始剂量持续泵入,不给予负荷剂量对疼痛的评估选择面部表情评分法(FPS),分值以2分为最终镇痛目标;开始阶段每间隔30 min对患者进行1次评估,如镇痛不能达标,芬太尼每次增加0.25 μg/(kg•h),瑞芬太尼每次增加0.025 μg/(kg•min),直至达到满意的镇痛目标。当芬太尼增加至1 μg/(kg•h),瑞芬太尼增加至0.1 μg/(kg•min)时,镇痛仍不能达标,不增加剂量;同时开始合并采用静脉持续泵入右美托咪啶,不给予负荷剂量,起始剂量0.7 μg/(kg•h),对镇静的评估选择Richmond躁动-镇静评分(RASS)评分法,分值以-2~1分为最终镇静目标,每间隔30 min评估,如瑞芬太尼及芬太尼达到最大剂量时RASS≥2分,合并使用丙泊酚镇静治疗,丙泊酚以10~70 mg/h,最大剂量可增至150 mg/h,如镇静过深,RASS≤-3分,每30min降低0.2 μg/(kg•h)。

结果

两组24h血糖标准差(GluSD)、血糖不稳定指数(GLI)、平均绝对血糖改变值(MAG)、住 ICU 费用、机械通气时间、住ICU时间、右美托咪定用量无统计学差异(P>0.05);72 h瑞芬太尼组GluSD、GLI、MAG明显低于芬太尼组(P<0.05);瑞芬太尼组丙泊酚用量、VAP 发生率明显少于芬太尼组(P<0.05),28 d存活率两组无统计学差异(P>0.05)。

结论

以瑞芬太尼镇痛为基础的镇静可以减少ICU机械通气患者血糖的波动。

讨论

既往研究提示即使血糖控制水平相同的患者中,预后存在较大的差异,深入分析提出血糖波动可能是影响重症患者预后的重要因素,血糖波动对重症患者不良预后有预测价值,ICU机械通气患者经常承受着医护人员因治疗需要对其实施的各种侵入性操作,例如吸痰、动静脉穿刺、留置各种引流管等,这些操作会引起患者的疼痛应激,从而引起血糖波动,故我们由此设想,进行充分的镇痛的基础上进行这些操作,可以减少操作引起的血糖波动,改善重症患者的预后在这一过程中,镇痛药物的选择尤为重要。瑞芬太尼作为新型短效型阿片受体激动剂,已广泛应用于手术麻醉中,并且作用及安全性受到肯定,本研究通过比较芬太尼组与瑞芬太尼组两组血糖波动指数,得出的结果显示瑞芬太尼组在疾病早期24 h GluSD、GLI、MAG 较芬太尼组下降,但无统计学意义,而72 h GluSD、GLI、MAG明显低于芬太尼组,分析原因在疾病早期,除疼痛外其他应激因素例如缺氧、休克、感染等亦存在,经过治疗上述因素得到缓解甚至消失后,患者疼痛在机体应激反应中起主导作用,而此时瑞芬太尼组的血糖波动相关指标明显低于芬太尼组,说明瑞芬太尼可以抑制疼痛引起的应激反应,缓解由此引起的血糖波动,该结果与瑞芬太尼镇痛起效快且效果强于芬太尼相符合


本研究结果同时提示相应ICU住院费用亦没有明显增加,可见瑞芬太尼并不额外增加患者的经济负担,分析原因可能因芬太尼组合并应用丙泊酚量增加使患者气道保护反射减弱,从而增加呼吸机相关肺炎的发生,导致拔除气管插管延迟,从而延长ICU住院时间和总住院时间,所以瑞芬太尼镇痛可以减少镇静药物的使用,减少ICU的住院时间,但治疗费用并没有因其价格昂贵而增加

来源:围术期医学论坛

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关键词:
丙泊酚,镇痛,瑞芬,血糖,镇静,剂量

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