手术医生可以为术后镇痛做什么？

总有人认为使用了镇痛泵就是有术后镇痛，反之则没有，这是错的！

总有人认为术后镇痛只是麻醉科医生的工作，这是错的！

总有人认为手术者只能负责把手术做好而没有义务或能力为术后镇痛做贡献，这还是错的！

让我们先看看现代广泛使用的术后急性疼痛三阶梯多模式镇痛方案：

让我们从这张表里分析一下，看看手术医生可以做些什么。

1 最基础的措施是给病人使用对乙酰氨基酚和Nsaids药物，我们临床常见的是麻醉科医生使用帕瑞昔布（特耐）或凯纷，其实完全没有必要使用这些静脉制剂。手术科医生在术前即可给病人口服西乐葆或芬必得等药，既便宜又有效，术后继续。至于需要肛塞消炎痛栓之类的，也往往可以由妇科医生在麻醉后摆好体位后塞入。

2 椎管内的镇痛方法，自然只能由麻醉科医生完成，这个毋庸置疑。

3 神经丛阻滞的方法基本也是由麻醉科医生完成，至于神经阻滞，大多数是由麻醉医生完成，但却非所有，看下图：

再看下图：（感谢上海市新华医院麻醉科在胸腔镜手术中提供）

看完这些，本人无须多说，想必你可以理解：对于某些易行的神经阻滞，手术医生完全是可以胜任的，想想看还有哪些表浅易行的神经阻滞呢？肯定有！

举例说明一下，现在微创外科最常见的腹腔镜术后腹壁的孔洞疼痛——怎么解决？首先需要明确的是用大量阿片类药物去镇这些孔洞的痛是很愚蠢的行为，然后请看下图：

超声下阻滞如下图：就那么简单的一个结构！

显然，腹直肌鞘阻滞最适合于腹腔镜孔洞的镇痛，但某些腹腔镜大师经常抱怨麻醉苏醒时间比手术时间都长，他还乐意让麻醉科医生花时间玩超声下腹直肌鞘阻滞吗？那是不是只能由麻醉医生在超声下操作才能成功阻滞呢？我的实践经验不是的，而是完全可以由手术医生简单操作而获得极高的阻滞率，再说很多医院根本就没普及麻醉超声的应用。开动脑筋想想看：你有镜子，有trocar，再给你一针筒局麻药，这个腹直肌鞘阻滞对你来说难吗？我的具体方法会在未来揭晓。

4 至于局麻药浸润镇痛，那更是手术者才能做的，不用多说了。但我也好心提醒一下：这种方法也就适合小切口手术，如果有人要求你在开腹胃大部手术中浸润那个切口，你只需白他一眼就行——毫无完善阻滞的可能性！

5 说到阿片类药物的使用，如果手术后存在着较严重且较长时间疼痛，自然只能使用镇痛泵持续给予阿片类药物，但在微创外科的今天，其实这种需要并不那么多，很多阿片类药物还是可以由手术科医生在病房按需给予口服或者肌注方式完成的。

除了以上这些，手术者还能做什么呢？还有——

比如说在腹腔镜手术结束之后尽可能排尽腹腔内的二氧化碳气体，君不见做完了腹部还有点膨隆着回病房的，能不胀痛吗？

术后间断补充的Nsaids药和阿片类药，需要你们下医嘱给予。

手术后还可能因为使用了阿片类药物镇痛而发生恶心呕吐，那当然需要在病房正确使用预防和治疗恶心呕吐的药物。请忘掉传统的胃复安吧，5-HT受体拮抗剂才是正确的选项。

……

此文并不否认麻醉医生在术后镇痛领域的最重要地位，只是表示手术者也可以做些工作来锦上添花甚至在某些手术中做出主要的贡献，但麻醉医生——应该永远是那个术后镇痛体系里的总设计师，一个手术病人的术后镇痛总策略和技术选取，麻醉医生是应该在术前就成竹在胸的。

最后回到一个很根本的问题：手术者对此没兴趣怎么办？

那我也只能说：勿以善小而不为——镇人一痛，胜造七级浮屠！

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