急性呼吸窘迫综合征诊断的进步与发展

2020
12/25

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急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)是ICU常见的综合征之一,病死率高,诊断率较低,其诊断标准一直在更新,对这一综合征作出简便准确的诊断是我们一直追求的目标。

摘要
 
急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)是ICU常见的综合征之一,病死率高,诊断率较低,其诊断标准一直在更新,对这一综合征作出简便准确的诊断是我们一直追求的目标。 从AECC标准到柏林标准,均不能准确的识别ARDS患者,临床上仍存在误诊,ARDS 的临床诊断与病理学诊断之间存在一定的差距。 近年来多种生物标志物被证实与ARDS的发病相关,但依据特异性生物标志物诊断ARDS仍面临挑战。 ARDS诊断目前仍没有一个金标准,但临床+生物标志物诊断模式是ARDS 诊断的努力方向。

引言

急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distresssyndrome,ARDS) 发病率高,约占ICU患者总 数的10%。虽然随着医疗技术水平的进步,ARDS患者的治疗期得到延长,但ARDS的诊断率仍不足60%,其病死率仍高达35%~40%。自1967年发现ARDS以来,其诊断标准一直在更新。随着对ARDS的定义和病理生理机制认识的不断深入,如何简便准确诊断ARDS的需求日益迫切。


美国欧洲联合会议标准

最初的ARDS定义为合并有呼吸困难、氧疗难以纠正的低氧血症以及肺顺应性降低,X线胸片有广泛渗出的一组临床综合征。在随后的20年中ARDS这一概念在临床诊断上得到了广泛的应用,但有人发现这样的描述并不能精确识别所有的ARDS患者,许多患者只是简单的呼吸衰竭,也被诊断为ARDS。1988 年Murray等对ARDS的定义进行了延伸和补充,从4个方面对肺损伤进行了评分,包括胸片、低氧血症的程度、呼气末正压通气(PEEP) 水平及肺的顺应性。随后的许多研究中使用了这一评分,但对于ARDS 来说其特异性并不高,心源性肺水肿的患者也可能误诊为ARDS。


随着对ARDS 研究的进一步深入,1992年美国欧洲联合会议(AECC) 对ARDS作出了新的明确的定义:突然发生的呼吸困难,X线胸片提示两肺渗出,严重的低氧血症,除外心源性肺水肿,急性肺损伤 (acute lung injury,ALI)定义为PaO2/FiO2 (P/F) ≤ 300 mmHg,ARDS定义为P/F ≤ 200mmHg,不考虑PEEP水平及吸入氧浓度。AECC定义公布后很多临床研究采用了这一诊断标准。AECC诊断标准在急性肺损伤与ARDS的鉴别、急性肺损伤的时间标准都存在一些不确定性,在胸部影像学结果的判读上也存在变异性,而且当呼吸机设置不同时P/F也会有不同。研究显示应用 AECC标准诊断ARDS,准确率不高且不能准确的预测疾病的严重程度及预后。



 
柏林标准  
柏林标准是自2012年以来临床上应用最广泛的ARDS严重程度判断及诊断标准,但并没有完全克服以往ARDS 诊断标准的所有缺陷。2012年欧洲重症医学会(European society of intensivecare medicine,ESICM)召集了国际专家小组修订了ARDS的定义,即柏林定义。柏林定义按照P/F水平将ARDS分成轻中重度,且通过X线胸片区分了中重度ARDS,加入了PEEP氧合指数的影响,明确了高静水压肺水肿与ARDS合并存在时的界定。与AECC的诊断相比,柏林诊断在临床上更具可操作性和可靠性,诊断的敏感性和特异性都有所提高。自1967年ARDS最初的定义到2012年的柏林标准,都着眼于肺的功能学诊断。但是ARDS的病理改变是多方面的,目前为止,包括柏林标准在内,并没有哪一个标准可以精确的描述并反映ARDS的病理生理学改变,对 ARDS预后判断的能力也并不高。
 

 


 
容易误诊成ARDS的疾病  
目前的诊断标准可能导致把一些类似于ARDS的呼吸衰竭误诊为ARDS。有研究总结了10 种类似ARDS的疾病,包括 充血性心力衰竭、肺水肿、肺纤维化、病因不明的组织性肺炎、非特异性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、弥漫性肺出血、Goodpasture综合征、急性过敏性肺炎、急性嗜酸粒细胞性肺炎及药物相关性肺损伤 。当临床上发现患者情况与ARDS不完全相符时,应持怀疑态度。有些疾病在急性加重时可能表现出与ARDS相似的症状,但随着时间的推移,原发疾病的症状会越来越典型。此外,我们通常会忽略ARDS 的危险因素,即原发病诊断。ARDS与其他疾病的影像学表现也多有相似之处,X线胸片的一些特异性的表现有助于鉴别ARDS与其他疾病,如肺纤维化时的蜂窝状表现。此外,支气管镜检查也有助于鉴别ARDS和其他疾病。明确的诊断很重要,直接影响后续有效的治疗,例如,我们在ARDS渗出期使用激素治疗可抑制炎症反应,避免后期出现纤维化,而一旦纤维化已经形成,激素治疗将无效。因此,我们在临床上应注意ARDS与其他疾病之间的鉴别,避免出现误诊。

临床诊断和病理诊断差距

从病理学来看,ARDS的本质是弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage,DAD),包括Ⅰ型肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞破坏,肺间质纤维化,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生,临床诊断标准并不能反映ARDS本质。研究表明,以DAD为参考标准,AECC定义只能识别75%的ARDS患者。同样以DAD为参考标准,符合柏林定义的ARDS患者中也只有约60%存在DAD。DAD 是ARDS 组织病理学的重要标志,临床上可能有许多疾病与ARDS表现类似,但组织病理学上有根本区别,如弥漫性间质性肺炎、肺栓塞等。


ARDS病因不同,其病理表现也存在一定异质性。研究表明,肺内原因如肺炎/误吸或者肺挫伤等导致的ARDS可能更易出现肺纤维化,因为这些病因可能导致肺泡上皮细胞损伤,而肺外原因如脓毒症所致的ARDS更易导致肺血管内皮细胞损伤。随着ARDS严重程度不同,DAD的表现也存在差异,研究表明重度ARDS更易出现DAD,但ARDS严重程度与肺纤维化的发生并无相关性。


DAD与ARDS患者的预后相关,研究表明存在DAD的患者病死率明显升高。DAD对于ARDS诊断非常重要,但ARDS并不等同于DAD,不同病因的ARDS其DAD的发生率也是不同的。ARDS的临床诊断标准与病理学诊断标准之间存在一定的差距,我们需要结合临床与病理诊断。


生物标记物行不行
临床上诊断或定义一个疾病时,并不是必须拿到病理证据,比如患者有胸痛、呼吸困难,加上心电图的改变及心肌酶 (特异性的生物标志物 )升高,就可以诊断急性心肌梗死,那么ARDS是否也有这样的生物标志物来帮助我们诊断呢?   生物标志物是能够预测疾病的发生及预后的,能够被精确并重复测定的指标。   主要包括生理指标、实验室检查、影像学检查等。   对于ARDS 的病理生理学改变,其本质是DAD,包括肺泡上皮细胞及肺血管内皮细胞的坏死。   肺泡上皮细胞相关的指标包括表面活性相关蛋白、KL-6 蛋白、CC-16 蛋白、sRAGE和 VEGF,其中表面活性蛋白由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生。   多项研究表明ARDS患者肺泡灌洗液中的表面活性蛋白水平降低,而血浆中表面活性蛋白水平则是升高的。   肺血管内皮细胞的标志物有vWF、Ang-2。   Ang-2是内皮细胞功能障碍的一个标志物,最初在脓毒症(sepsis)患者中研究较为广泛,其水平升高提示内皮细胞功能障碍,并与sepsis预后相关。   在ARDS的研究中发现,存在危险因素可能发生ARDS和已经发生ARDS的患者Ang--2水平均明显升高,此外有研究表明Ang-2与创伤导致的ARDS 之间有明确的相关性。  
 

 

目前虽然有多种生物标志物被证实与ARDS发病相关,但依据特异性生物标志物诊断ARDS 仍面临挑战。首先,与急性心肌梗死不同,ARDS是一组临床综合征而不是单一的疾病,是一个复杂的病理生理学过程,寻找一个可靠的生物学标志物并不简单;其次,理想的生物学标志物能够预测存在危险因素的患者发生ARDS的可能性,并能够鉴别ARDS与其他疾病如心源性肺水肿。早期的研究中提到的几种标志物如白介素(IL)-6、KL-6、CC-16在进一步验证时并不能证明其有效;第三,想要获得一个理想的生物学标志物,必须能够获得大量患者标本及谨慎的筛选对照组,需要进行大规模临床试验验证其敏感度及特异度。


 
总结  
综上所述,ARDS诊断目前仍没有一个金标准,主要根据起病的时间、影像学的表现,辅以病理学诊断及各种生物标志物,来诊断 ARDS。虽然目前并未能发现诊断 ARDS的理想生物标志物,但临床+生物标志物诊断模式仍然是ARDS诊断的努力方向。
 

 

-THE END-  

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关键词:
ARDS,标志物,DAD,特异性,疾病

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