64岁白人男性,体重减轻, 食欲不振,烧心和发作性恶心。实验室检查发现血红蛋白9.6 g / dL,Scr 1.7 mg / dL。腹部CT显示左上部组织肿块,活检后病理诊断为胰腺混合性腺泡-神经内分泌癌。
在接下来的一个月中,Scr增加到6.1 mg / dL。尿液分析显示蛋白质 1+,红细胞 0-2/HPF,白细胞 0-2/HPF ,少量管型。24h 尿蛋白2.4g。肾脏超声检查及CT未发现肾积水或肿块。
既往史:无其他疾病史
体检:未发现皮疹、水肿;BP 148/87 mmHg
实验室检查:抗核抗体 +,抗SSA滴度为168 U/mL;ANCA、Hep B、Hep C、HIV和其他病毒检查为阴性;SPEP/UPEP均正常, κ:λ轻链比例为1.46;血白蛋白2.6 g/dl,钙 8.4 mg/dl,CPK 正常,LDH升高
1
免疫荧光
免疫荧光:
肾小球内仅C3为可疑阳性,颗粒状沉积;部分管型有同等强度的kappa和lambda阳性
2
光镜
光镜:
小球病变轻微,急性小管损伤伴有远端小管内fractured的管型,管型为Masson下多色,而PAS、银染下淡染,部分管型周围有巨细胞。有轻度小管萎缩/间质纤维化,及轻度动脉硬化
3
电镜
电镜:
肾小球病变不明显,管型显示出高度的电子致密性,但没有超微结构
Q
鉴别诊断
该病例的管型形态让人联想到骨髓瘤导致的管型肾病,除了缺乏某个轻链为主的荧光染色。
用质谱肾脏管型和胰腺肿瘤细胞进行蛋白质组学分析,用透明管型和骨髓瘤管型作为对照,共检测到194种蛋白质。其中lithostathine1α(也称为regenerating islet-derived 1α,REG1A),lithostathine1β(REG1B)和carboxypeptidase A1(CPA1)是该病例的肾脏管型和肿瘤样品中仅有的3种蛋白质
为了确认蛋白质组学发现,做了REG1A和CPA1的免疫组织化学染色, 显示管型为强阳性
而Hemoglobin和myoglobin染色均为阴性
胰腺的肿瘤细胞也呈现REG1A和CPA1的阳性
诊断
胰腺混合性腺泡-神经内分泌癌导致的类骨髓瘤管型肾病
拓展阅读
REG1A和CPA1可以用于诊断胰腺腺泡癌。胰腺炎以及早期导管胰腺腺癌患者的血清CPA1水平升高。
副肿瘤综合症是一组与恶性肿瘤相关的症状和体征,与肿瘤的侵袭或转移无关,而是由肿瘤细胞产物(如细胞因子,激素和肿瘤抗原)的分泌引起的。副肿瘤肾病(paraneoplastic nephropathy)就是其中之一,譬如多发性骨髓瘤导致的轻链管型肾病就是副肿瘤性的小管病变。
本例患者的发病机制考虑为:胰腺癌分泌的蛋白经小球滤过,在远端小管聚集,引起远端肾小管阻塞,以及随后的肾小管损伤和间质炎症
既往也有少量案例报道由非骨髓瘤导致的管型肾病
发散性思维:
下面3条关于副肿瘤肾病(paraneoplastic nephropathy)的说法哪个是正确的:
A. Figure A中的四种表现都可以与副肿瘤相关
B. Figure B中的表现是副肿瘤肾小球病
C. 微小病变是副肿瘤肾小球病最常见的改变
参考文献
1. Am J Kidney Dis. 2019 Oct;74(4):558-562
2. Am J Nephrol, 8 (5) (1988), pp. 421-424
3. Arch Intern Med, 136 (11) (1976), pp. 1299-1302
By 肾世风云·Haiyang
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