64岁白人男性，胰腺癌伴AKI
64岁白人男性，体重减轻, 食欲不振，烧心和发作性恶心。实验室检查发现血红蛋白9.6 g / dL，Scr 1.7 mg / dL。腹部CT显示左上部组织肿块，活检后病理诊断为胰腺混合性腺泡-神经内分泌癌。
在接下来的一个月中，Scr增加到6.1 mg / dL。尿液分析显示蛋白质 1+，红细胞 0-2/HPF，白细胞 0-2/HPF ，少量管型。24h 尿蛋白2.4g。肾脏超声检查及CT未发现肾积水或肿块。
既往史：无其他疾病史
体检：未发现皮疹、水肿；BP 148/87 mmHg
实验室检查：抗核抗体 +，抗SSA滴度为168 U/mL；ANCA、Hep B、Hep C、HIV和其他病毒检查为阴性；SPEP/UPEP均正常， κ：λ轻链比例为1.46；血白蛋白2.6 g/dl，钙 8.4 mg/dl，CPK 正常，LDH升高
1
免疫荧光
免疫荧光:
肾小球内仅C3为可疑阳性，颗粒状沉积；部分管型有同等强度的kappa和lambda阳性
2
光镜
光镜：
小球病变轻微，急性小管损伤伴有远端小管内fractured的管型，管型为Masson下多色，而PAS、银染下淡染，部分管型周围有巨细胞。有轻度小管萎缩/间质纤维化，及轻度动脉硬化
3
电镜
电镜：
肾小球病变不明显，管型显示出高度的电子致密性，但没有超微结构
Q
鉴别诊断
该病例的管型形态让人联想到骨髓瘤导致的管型肾病，除了缺乏某个轻链为主的荧光染色。
用质谱肾脏管型和胰腺肿瘤细胞进行蛋白质组学分析，用透明管型和骨髓瘤管型作为对照，共检测到194种蛋白质。其中lithostathine1α（也称为regenerating islet-derived 1α，REG1A），lithostathine1β（REG1B）和carboxypeptidase A1（CPA1）是该病例的肾脏管型和肿瘤样品中仅有的3种蛋白质
为了确认蛋白质组学发现，做了REG1A和CPA1的免疫组织化学染色, 显示管型为强阳性
而Hemoglobin和myoglobin染色均为阴性
胰腺的肿瘤细胞也呈现REG1A和CPA1的阳性
诊断
胰腺混合性腺泡-神经内分泌癌导致的类骨髓瘤管型肾病
拓展阅读
REG1A和CPA1可以用于诊断胰腺腺泡癌。胰腺炎以及早期导管胰腺腺癌患者的血清CPA1水平升高。
副肿瘤综合症是一组与恶性肿瘤相关的症状和体征，与肿瘤的侵袭或转移无关，而是由肿瘤细胞产物（如细胞因子，激素和肿瘤抗原）的分泌引起的。副肿瘤肾病（paraneoplastic nephropathy）就是其中之一，譬如多发性骨髓瘤导致的轻链管型肾病就是副肿瘤性的小管病变。
本例患者的发病机制考虑为：胰腺癌分泌的蛋白经小球滤过，在远端小管聚集，引起远端肾小管阻塞，以及随后的肾小管损伤和间质炎症
既往也有少量案例报道由非骨髓瘤导致的管型肾病
发散性思维：
下面3条关于副肿瘤肾病（paraneoplastic nephropathy）的说法哪个是正确的：
A. Figure A中的四种表现都可以与副肿瘤相关
B. Figure B中的表现是副肿瘤肾小球病
C. 微小病变是副肿瘤肾小球病最常见的改变
参考文献
1. Am J Kidney Dis. 2019 Oct;74(4):558-562
2. Am J Nephrol, 8 (5) (1988), pp. 421-424
3. Arch Intern Med, 136 (11) (1976), pp. 1299-1302
By 肾世风云·Haiyang
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