什么是门诊慢特病?报销比例多少?如何申报?

2020
12/23

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中国医疗保险
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来源:中国医疗保险 七月


李奶奶前几个月被诊断患有糖尿病

听病友说门诊慢特病可以享受特殊医保报销

李奶奶一阵欣喜


但到底是什么是门诊慢特病呢?

报销比例多少?又如何申报呢?


今天,中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)就来跟大家说详细地说一说——


什么是“门诊慢特病”?

“门诊慢特病”并不是一个医学上的概念,而是一个医疗保障层面的概念。各地对其称谓不统一,比如有门诊慢性病、门诊特殊病、门诊规定病种、门诊大病、门诊统筹病种等等。


但总体来说,各地的门诊慢特病一般指一些医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗,在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病(主要为慢性病、重大疾病)或者治疗方式定义为门诊慢特病。比如恶性肿瘤、冠心病、慢性肝炎、关节炎等



怎么报销?

一般情况下,纳入“门诊慢特病”管理的病种在起付线、封顶线和报销比例上都会相应放宽,如门特相关药品、诊疗项目可以享受住院比例报销,门诊报销费用还可与住院合并、封顶线按住院标准计算等。


比如国家医保局等部委2019年10月印发的“两病”门诊的政策文件,就从国家层面将高血压、糖尿病纳入了门诊慢特病的保障范围:


①保障对象:参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者。


需要注意的是,这里的保障对象不包括职工医保人群,因为职工医保人群采取的是统帐结合模式,门诊用药基本可以通过个人账户解决,是有制度安排的。随着个人账户改革推进实施,职工可通过即将建立的门诊共济来解决门诊费用。


②报销比例:以二级及以下基层医疗机构为依托,政策范围内支付比例要达到50%以上。


③保障范围:国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品。

在地方层面上,各地在执行国家“两病”的最低标准基础上,结合本地慢病特点和医保基金的承能力,来增补常见的慢性病病种同时,根据自身情况设封顶线,或者不设封顶线。因此,不同地方的慢性病病种范围、报销比例、起付标准、是否设有封顶线等都会存在差异。如果需要了解具体内容,请大家向参保地医保部门咨询。


如何办理门诊慢特病备案?

对于门诊特殊慢性病的备案办理流程和申请材料,各地会有具体规定,一般流程是:持社保卡、身份证、诊断证明书及就诊相关材料到本人选定的特殊慢性病定点医疗机构→按照定点医疗机构要求填写申报材料→定点医疗机构医保办公室办或当地医保部门办理备案手续。备案成功后,参保人就能享受门诊特殊慢性病的报销待遇了。但具体办理流程,建议您向定点医疗机构或当地医保部门详细咨询。

   
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关键词:
慢特病,门诊,报销,医保,慢性病

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