健康维护组织（HMO）、管理式医疗（MCO）的核心要义是什么

• 通过对管理式医疗发展历史的追溯，可以看到健康维护组织（HMO）是管理式医疗（MCO）中最常见的一种模式，也是最早的一种模式，也是最严格意义上的管理式医疗组织。那么这些组织形式各异的管理式医疗共同的核心点是什么呢？

• 美国健康保险协会（HealthInsuranceAssociationofAmerica）认为管理式医疗为“一种整合财务及适当医疗照护服务提供的系统”；国会预算办公室（CongressionalBudgetOffice）认为管理式医疗“是为用来减少不需要及不适当医疗照护服务所使用的服务及财务方法”；Robbins认为管理式医疗为“一种健康照护体系，用于管理及控制医疗照护的成本、质量及可及性”；Goldsmith认为管理式医疗是“有组织的照护系统，影响医疗服务提供者提供给投保人的医疗照护之选择及利用(utilization)，并确保所提供的医疗照护服务为高质量及具有成本效益的”；Baldory认为管理式医疗为“一种对特定医疗网络内的医疗服务提供者提出的预先付费方式，而这些医疗服务提供者有责任提供高质量及具有成本效益的医疗照护服务”；Shi和Singh认为管理式医疗为“一种提供医疗照护服务的机制或过程，其中包括了两项特质：(1)管理式医疗整合机构内保险(insurance)、医疗服务提供(delivery)及付费(payment)等机制为预先付费之卫生保险计划；(2)管理式医疗能控制医疗服务利用；Tindall等人也提出两个方法来帮助定义管理式医疗：(1)基于成本控制的原则，协调医疗提供者完成预期的医疗服务及成果；(2)被保险人藉由合约安排来提供医疗照护服务。另外有些研究者认为管理式医疗为包含医院、医师、及其他提供者的组织，而此组织可以提供被保险人完整且连续性的医疗照护服务。

• 管理式医疗到目前为止还未有一套官方或是大众都认同的定义，但综合各方说法后，广义的管理式医疗应该包括了与所选择医疗服务提供者的合约安排(contractualarrangement)、提供被保险人合理的医疗照护服务、订有选择医疗服务提供者的标准、医疗服务提供者需分摊财务风险、有确保医疗质量及医疗服务利用审核之计划、及使用财务诱因来鼓励被保险人利用组织内签约医师所提供之医疗服务。

• Veeder和Peebles也提出了实行管理式医疗的五项基本要素，其中包括了论人计酬制度、转移病人至较便宜的医疗场所、病人入院前许可(preauthorization)、医疗服务利用审核、及对高频率使用者的个案管理(case management)，亦即管理式医疗是在论人计酬制度之下，医疗服务提供者事先与管理式医疗机构协商出依投保人数目多寡而订定之费用，而相对的医疗服务提供者有责任对被保险人提供高质量及合理之医疗服务，在此原则之下，若是医疗服务提供者所提供服务的总医疗费用高于于管理式医疗机构协商之费用，则多出来的部分需由医疗服务提供者自行吸收，反之若所提供服务的总医疗费用低于管理式医疗机构所付给之费用，此盈余则由医疗服务提供者所得。而此种财务上的诱因常会驱使医疗服务提供者避免使用昂贵的医疗步骤及仪器，或是将病人由急性的住院治疗转往慢性病中心以便减少医疗开支，以便能保有更多的盈余。此外为了降低转诊至专科医师(specialist)的频率及昂贵仪器的使用机会，管理式医疗设有守门员制度(gatekeeper)来把关，又为了降低入院率，管理式医疗也使用病人入院前许可及利用率审核等等之配套措施来进行控制。这些管理措施已在其它文章详细介绍，在此不再赘述。

• 促使美国传统保险转换到管理式医疗的几个主要因素：

• 1.保险费用的大幅提高：在公司收入有限之下，为员工投保所缴纳的庞大保费带给雇主极大的财务压力。例如由1970年代中期至1990年代中期，员工的健康保险保费成长率为公司盈余成长率的10倍，因此任何能降低费用的保险方式对雇主都有非常大的吸引力。

• 2.管理式医疗所实行的医疗利用率审核可有效的预估及控制总医疗费用的支出：因为管理式医疗有上述优点'因此包括联邦政府的Medicare及Medicaid在内的计划都鼓励受益人加入管理式医疗。

• 3.医疗观念的改变：不管是医疗专业人员或民众，都相信”适量且合乎病情的治疗” 才是最好的医疗照护，而不再是传统“最多才是最好”的观念。

• 4.民众普遍接受多元化就医场所及就医形态的观念：医院病床及医师诊所不再是唯一的就医地点，而可延伸至长期照护中心、慢性病中心、甚至居家照护。

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• 如想了解更多，可查阅参考文献：

1Robbins DA. Managed care on trial: recapturing trust, integrity, and accountability in healthcare. McGraw-Hill, New York; 1998.

2Goldsmith SB. Managed care. An Aspen Publication: Aspen Publishers; Inc, 1995.

3Baldor RA. Managed care, 2nd edition. Blackwell science, Worcester, MA, 1998.

4Sh L, Singh DA. Delivering health care in America. An Aspen Publication: Aspen Publishers; Inc, 1998,

5Tindall M N, Williams WC, Boltri JM, Morrow TJ, Var rat S, Weiss BA. A guide to managed care medicine. An Aspen Publication: Aspen Publishers; Inc, 2000.

6Veeder NW, Peebles-Wilkins W. Managed care services, policy, programs, and research, Oxford University Press; 2001