​​TAVI术后,阿司匹林单药与DAPT的疗效安全性孰优孰劣

2020
12/09

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医心-专注心血管
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在前段时间召开的2020 ESC年会的Late-Breaking环节公布了一项名为“POPULAR TAVI”的研究,其结果显示,在TAVI(经导管主动脉瓣置入术)术后且无口服抗凝药指征(如房颤)的患者中,阿司匹林单药治疗较双联抗血小板 (阿司匹林+氯吡格雷)显著降低出血风险,而预防心血管事件的疗效相当,整体临床净获益提升。

TAVI术后:血栓和出血的艰难平衡

经导管主动脉瓣置入术(TAVI)是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处,在功能上完成主动脉瓣的置换,是目前指南推荐的主动脉瓣狭窄一线治疗手段[1]。

尽管近年来TAVI技术在国内外蓬勃发展,临床经验不断丰富,但术后的抗栓治疗仍是一个待解决的问题。一方面,人工瓣膜置入可导致血流瘀滞等血流动力学变化,加之血管内皮损伤,使TAVI术后的血栓栓塞并发症的风险升高[2]。另一方面,由于主动脉狭窄是一种“老年病”,而年龄是抗栓治疗出血的危险因素,因此接受TAVI的患者往往出血风险也较高。PARTNER研究[3]显示,TAVI术后30天卒中和大出血发生率分别为6.7%和16.8%,因而平衡血栓和出血风险尤为重要。

目前国内外主流指南推荐TAVI术后使用双联抗血小板治疗(DAPT)3-6个月。但该推荐借鉴了经皮冠状动脉介入(PCI)治疗经验,即在阿司匹林的基础上联用其他药物可以降低缺血事件风险。但具体该方案的疗效和安全性如何,能否平衡第二种药物带来的出血风险和心血管获益,尚缺乏大型随机对照研究证据。

POPULAR TAVI:抗栓治疗策略的less is more

POPULAR TAVI研究[2]是第一项评估阿司匹林或OAC(口服抗凝药)单药治疗能否降低TAVI术后出血风险,提升临床净获益的大型随机对照研究。该研究包括2个队列(队列A和B),分别纳入无/有长期OAC治疗指征的患者,对比TAVI术后在阿司匹林或OAC基础上联用氯吡格雷的安全性。队列A最终纳入665例未接受OAC治疗的患者,1:1随机接受阿司匹林单药治疗(n=331例)或阿司匹林+氯吡格雷(n=334例)治疗3个月,平均随访1年。

研究的两个主要终点均与安全性相关,包括所有出血(大出血、小出血、致死/致残性出血)和非手术相关出血。次要终点包含疗效终点(心血管死亡、缺血性卒中或心肌梗死的复合终点)和临床净获益终点(心血管死亡,非手术相关出血,卒中或心肌梗死的复合终点)。

研究结果:阿司匹林单药治疗显著降低TAVI术后出血风险

安全性方面,一年内阿司匹林单药组和双联抗血小板组所有出血发生率分别为15.1%和26.6%[4],相对风险显著降低43%(RR:0.57; 95%CI:0.42-0.77; P=0.001),见图2。此外非手术相关出血风险也降低39%(RR:0.61; 95%CI:0.44-0.83; P=0.005)。

对主要终点的组分进行分析显示,阿司匹林单药组出血发生率的降低主要由大出血、小出血和危及生命的出血减少驱动(RR:0.32; 95%CI:0.15-0.71)。

与双联抗血小板相比,阿司匹林单药疗效相当,临床净获益更优

单从疗效方面考虑,阿司匹林单药组在TAVI术后1年内缺血事件(心血管死亡、缺血性卒中或心肌梗死复合终点)的发生率与双联抗血小板组相当(9.7% vs. 9.9%; RR:0.98; 95%CI:0.62-1.55; P非劣效=0.004)[4],见图3。且疗效终点的单个组分之间,两个治疗组间均无显著差异。

如果综合考虑出血和血栓风险(临床净获益),阿司匹林单药组和双联抗血小板治疗组在TAVI术后1年内心血管死亡、非手术相关出血、卒中或心肌梗死复合终点发生率分别为23%和31.1%[4],阿司匹林单药治疗临床净获益更优(RR:0.74; 95%CI: 0.57-0.95;  P优效=0.04),见图4。

这提示在TAVI术后的患者中,从PCI“借鉴”的DAPT的经验性方案并未带来更多的获益。从CURE研究开始,ACS患者的抗栓治疗即进入了DAPT时代,研究者们着眼于发现更优的抗血小板药物、更合理的联合治疗时长,由此带来的出血风险也相应升高。POPULAR TAVI无疑带来了一种启示,在抗栓治疗领域,真的是“越多越好”么?

探索性思考:生物瓣+冠心病如何选择抗栓方案?

抗血小板治疗是冠心病二级预防的基石,当TAVI遇上冠心病,如何对抗栓方案进行选择?

尽管排除了PCI术后早期(3个月内)需要DAPT治疗的患者,POPULARTAVI研究仍纳入了272例(41%)合并冠心病的患者,平均年龄为80岁。亚组分析显示,阿司匹林相较于双联抗血小板在合并/不合并冠心病患者中的安全性和疗效保持一致。

这一结果对于高龄冠心病患者TAVI术后二级预防抗栓方案或可给出一些启示。对于没有口服抗凝药物,近期也未进行冠状动脉支架植入术的合并冠心病生物瓣膜患者,TAVI术后阿司匹林单药治疗可能是更优的选择。

结 语

POPULAR TAVI 研究提示,在TAVI术后的患者中,相较于双联抗血小板治疗,阿司匹林单药治疗的安全性更优,疗效相当,临床净获益更佳。因此,如果患者没有口服抗凝药物指征,应考虑采用阿司匹林单药治疗的抗栓方案。

POPULAR TAVI带来的启示远不止于此。该研究以安全性作为主要终点,并不一味强调强化抗栓治疗的疗效,而是综合考虑加用第二种抗血小板药物所带来获益是否会被出血风险所抵消。这一思维模式也应当被用于临床实践中,医师需根据患者情况进行个体化评估,以达到获益-风险的合理平衡。

参考文献:

[1]中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020 更新版). 中国介入心脏病学杂志. 2020; 28(60): 301-309.

[2] Vincent JohanNijenhuis, Naoual Bennaghmouch, Mariella Hassell, et al.Rationale and design of POPular-TAVI:antiPlatelet therapy for Patients undergoing Transcatheter Aortic ValveImplantation.Am Heart J. 2016 Mar; 173:77-85.

[3] Martin B Leon 1,Craig R Smith, Michael Mack,et al.Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patientswho cannot undergo surgery.N Engl J Med. 2010 Oct 21; 363(17): 1597-607.

[4]https://esc2020.escardio.org/detail/video/ref:S31328?_ga=2.117354702.915494121.1598852250-199593096.1595487332

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关键词:
阿司匹林单药,安全性,孰劣,TAVI,阿司匹林,风险,双联,治疗

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