【衡道丨笔记】骨肿瘤病理学体系化课程学习笔记（四）

一种起自骨表面，主要有板层骨/皮质型骨组成的良性肿瘤，主要累及颅骨和颌面骨等膜性骨化的骨；当肿瘤起自骨髓腔内，称为骨岛（bone island），主要累及长骨的骨骺和干骺端、盆骨和椎体。多发性骨瘤可发生于APC基因突变导致的常染色体显性遗传Gardner综合征患者；多发性内生骨疣见于脆弱性骨硬化症，伴有或不伴有蜡泪样骨病和/或 Buschke-Ollendorff综合征患者。

• 临床：好发于30-50岁，无性别差异，但骨岛多见于男性；生长缓慢，无症状。

• 影像学：境界清楚、密度均匀一致增高的肿块；骨岛为髓内小的针状骨性肿块。

• 大体：病变为境界清楚、质硬肿块，大多小于2cm，附于骨表面或位于髓腔内。

• 镜下：由板层骨组成，可为密质骨、松质骨或混合型，骨小梁表面衬覆骨母细胞，骨小梁之间为富于血管的纤维性间质。

骨样骨瘤是一种＜2cm、生长潜能有限的良性骨形成肿瘤。

• 临床：好发于儿童和青少年，男女之比为2:1；最常累及长骨骨干和干骺区的骨皮质，尤其股骨和胫骨，也可累及手足小骨和脊柱的椎弓。特征性表现为间歇性疼痛，夜间加重，口服水杨酸类药物可缓解。

• 影像学：病变处骨皮质增厚，密度增高，中央有一透光的瘤巢，周围绕以反应性硬化骨，瘤巢中心常见钙化。

• 大体：瘤巢小，红褐色，沙粒样，通常＜1cm，位于反应性硬化的骨皮质内。

• 镜下：肿瘤中央有骨母细胞、骨样组织和编织骨组成，骨母细胞完整衬覆在骨表面，间质为富于小血管的疏松结缔组织和数量不等的破骨细胞。病变早期骨母细胞生长活跃，骨样组织和编织骨排列较杂乱；之后骨样组织和编织骨排列成微小梁，伴破骨细胞性吸收；最后，骨小梁连接成网状，但不形成板层骨，肿瘤内也无软骨。

• 遗传学：91%病例有FOS基因重排。

形态学相似于骨样骨瘤，通常＞2cm，具有生长潜能的局部侵袭性骨形成肿瘤。

• 临床：好发于10-30岁，男女之比为2:1；最常累及脊柱的椎弓，也可位于盆骨、股骨、胫骨和颌骨；可有疼痛，但不如骨样骨瘤严重，脊柱病变可有神经症状。

• 影像学：肿瘤境界清楚，圆形或卵圆形，偏心膨胀性、溶骨性病变，周围有薄层反应性骨包绕；脊柱病变，X线平片不易辨认，CT和MRI能清楚显示病变位于椎体后部，并可扩展到椎体，且可有动脉瘤性骨囊肿样改变。

• 大体：肿瘤呈红褐色，沙粒样，最大直径＞2cm，骨皮质变薄，膨大，边界清楚，偶尔骨皮质破坏，可有薄层骨膜新骨；上皮样骨母细胞瘤体积常＞4cm，有时可见充满血液的囊腔。

• 镜下：相似于骨样骨瘤，增生骨母细胞呈单行紧贴骨小梁表面，无异型，核分裂像少见；有些骨母细胞瘤的骨母细胞大，上皮样，核大，核仁较明显，可见个别核分裂像，称为上皮样骨母细胞瘤或侵袭性骨母细胞瘤；偶尔，骨母细胞瘤的瘤细胞明显退变，出现核的不典型，但无核分裂像，称为假恶性/假肉瘤骨母细胞瘤。

• 遗传学：87%病例有FOS基因重排。

是一种以肉瘤细胞直接形成骨或骨样组织的恶性成骨性肿瘤，为最常见的原发性恶性骨肿瘤，约占所有病例的1/3。

一种位于髓腔内由纤维母细胞性肿瘤细胞和肿瘤性骨小梁组成的低度恶性骨形成肿瘤。

• 临床：好发于20-30岁年轻人，女性稍多，大多位于长骨干骺端，尤其股骨和胫骨；广泛切除后预后好，转移率低（＜5%），5年和10年生存率分别为90%和＞80%，如肿瘤发生去分化，预后很差。

• 影像学：髓内膨胀性溶骨性病变伴有粗大的骨小梁，骨皮质大多有不同程度穿破，可伴有骨膜反应和软组织侵犯。

• 大体：肿瘤大，境界较清，位于骨髓腔内，呈灰白色，沙粒感，质地坚实，骨皮质可有破坏，有或无软组织肿块。

• 镜下：纤维母细胞性瘤细胞稀少，呈梭形，稍异型，核分裂像少，交叉排列成束状，其间混合常呈平行排列长而粗的编织骨小梁，肿瘤侵入周围宿主骨；瘤细胞表达MDM2和/或CDK4，阳性反应定位于细胞核；10-36%LGCOS可以发生去分化，但仍能表达MDM2和/或CDK4。

• 遗传学：染色体12q13-15上的MDM2和CDK4获得或扩增。

COS是一种位于髓腔，瘤细胞直接形成骨的高度恶性肿瘤，约占所有OS的80%以上。好发于10-20岁青少年，男女之比约1.3:1，继发性COS则常见于40岁以上的患者。COS最常累及四肢长骨，尤其是远端股骨（30%）、近端胫骨（15%）和近端肱骨（15%），而老年人常位于颌骨、盆骨和椎骨，而很少累及四肢小骨；在长骨，绝大多数肿瘤位于干骺区（90%），少数位于骨干（9%）和骨骺（1%）。

• 临床：局部增大的疼痛性肿块，表面皮肤红肿、水肿、静脉怒张、关节渗液和活动受限，约15%病例合并病理学骨折；晚期出现体重减轻、出现贫血和恶病质，半数以上患者血清碱性磷酸酶（AKP）显著增高。

• 影像学：表现多样，典型病例表现为境界不清的混合溶骨和成骨的肿块，呈渗透性或虫蚀状破坏，溶骨区的骨密度降低，而成骨区的骨密度增高，呈絮状阴影或硬化影，骨皮质常断裂穿破，引起“葱皮样”或“日光放射状”骨膜反应和Codman三角形成以及软组织肿块影。

• 大体：典型COS位于长骨干骺区骨髓腔内，可扩展到骨干和骨骺；切面表现不一，细胞丰富的区域为灰红灰白色，质软，呈鱼肉样，伴出血坏死；成骨或成软骨区则为灰白灰黄色，沙粒感、质硬或半透明；肿瘤侵犯穿破骨皮质到骨膜，使骨膜抬高，形成骨膜下方垂直于骨干的针状反应性骨，并侵犯周边组织，形成软组织肿块。

• 镜下：组织形态多样，肿瘤细胞可呈梭形、浆细胞样或上皮样，有显著异型和多形性，核分裂像易见；肿瘤细胞直接形成不规则骨样组织和编织骨，骨样组织呈网格样、花边样、飘带样或脚手架样，骨样组织可互相吻合，钙化成编织骨。常含有不同数量肿瘤性软骨和/或纤维母细胞，依据主要基质成分分为骨母细胞型（76-80%）、软骨母细胞型（10-13%）和纤维母细胞性（10%）。COS可还有以一些少见类型，包括硬化型、富于巨细胞型、上皮样型、骨母细胞瘤样型、软骨母细胞样型、软骨黏液样纤维瘤样型、恶性纤维组织细胞瘤样型、血管外皮瘤样型和黏液样型等。

• 免疫组化和遗传学：免疫组化STAB2对骨母细胞分化的细胞非常敏感，但缺乏特异性，其他标记物也缺乏特异性；COS通常无MDM2和/或CDK4扩增。

是一种以血管样扩张或形成囊腔结构为特征的高度恶性骨形成肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于10-20岁男性，男女之比为1.5:1，最常累及长骨干骺区，尤其远端股骨、近端胫骨和近端肱骨；临床表现同COS，但并发病理性骨折可高达25%。

• 影像：典型病变位于长骨干骺区，向骨骺和骨干扩展，表现为大片纯溶骨性骨破坏，骨皮质膨胀和断裂，侵犯软组织，有显著的“葱皮样”骨膜反应和Codman三角形成，病变周围无骨硬化。

• 大体：病灶较大，切面呈现为单房或多房性囊腔状，囊内充满血液，类似于动脉瘤性骨囊肿，骨皮质很薄，肿瘤内无实性区。

• 镜下：低倍镜下见大量含有血腔的窦状结构，囊壁厚薄不一；高倍镜下，囊壁含有显著异型的多形性瘤细胞，核分裂像易见，瘤细胞之间有少量不规则网格样骨样组织，间隔内可见较多扩张充血的薄壁血管，也含有破骨细胞型多核巨细胞。

由小细胞和数量不等肿瘤性骨样组织组成的高度恶性骨形成肿瘤。

• 临床：好发于10-20岁青少年，男性稍多，最常累及长骨干骺区，临床表现相似于普通型骨肉瘤。

• 影像学和大体：相似于普通型骨肉瘤

• 镜下：肿瘤细胞小、圆形，细胞核圆或卵圆形，染色质细致至颗粒状，胞浆少，核分裂像易见（3-5个/HPF），肿瘤细胞弥漫排列，其间可见数量不等呈网格样骨样组织，偶见小灶性肿瘤性软骨；瘤细胞可表达Vim、SATB2和CD99，不同程度表达SMA和CD34，但不表达Fli1。

是一种起自骨皮质表面的低级别恶性骨形成肿瘤。

• 临床：好发于20-30岁年轻人，女性稍多，绝大多数（70%）。位于股骨后下端骨表面，其次为胫骨和肱骨的近端；生长缓慢完整的肿块，病程可长达数年，肿瘤完整切除后预后很好，5年生存率达90%，但约15-25%在诊断时，尤其复发后可发生去分化，预后差。

• 影像学：肿瘤位于长骨干骺区的骨表面，呈致密分叶状，或环绕骨干生长，以广基附着于骨皮质，靠近骨皮质基部的密度高，而外周密度低，肿块与骨皮质之间有时可见到薄层透亮线，骨髓通常无累及或轻微累及。

• 大体：肿瘤为分叶状或蘑菇状质硬肿块，表面常有薄层纤维性包膜，最大直径5-20cm；早期肿瘤较小，与骨皮质尚可分离，较大肿瘤包绕骨干生长，常与骨皮质连为一体，局灶性侵犯其下骨皮质和轻微累及骨髓腔。

• 镜下：肿瘤由梭形细胞、肿瘤性新生骨和软骨组成，梭形细胞分化好，异型性小，核分裂像少，梭形细胞之间常为平行排列，形成良好的编织骨小梁，骨小梁表面无连续的骨母细胞围绕，较成熟骨小梁位于基部，约半数病例表面有软骨成分，形成小结节或软骨帽样结构，去分化骨旁骨肉瘤可见分化好的典型低级别成分和高度恶性肉瘤成分；瘤细胞表达MDM2和/或CDK4。

骨膜骨肉瘤是一种起自骨表面，以软骨成分为主的恶性骨形成肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于10-30岁，无性别差异，最常累及近端胫骨和远端股骨的骨干或骨干-干骺端交界处；临床表现为局部肿块和疼痛；肿瘤广泛切除后预后较好，5年生存率可达89%。

• 影像学：肿瘤位于骨皮质表面，呈梭形，骨皮质增厚，可见垂直于骨长轴的骨膜反应，偶见Codman三角形成，骨髓腔很少累及。

• 大体：肿瘤体积较骨旁骨肉瘤小，从骨皮质表面突向邻近软组织，边缘不规则，骨皮质增厚，切面呈灰蓝色，基部明显骨化，钙化的骨刺伸向肿块周边

• 镜下：肿瘤主要显示非典型的软骨成分，似II级或III级软骨肉瘤，在明显恶性软骨的小叶内可见细小的网格样骨样组织，类似中度恶性的软骨母细胞性OS，偶尔，肿瘤内有较明显的梭形细胞成分，类似于中度恶性纤维母细胞型OS。

• 遗传学：肿瘤既无MDM2/CDK4扩增，也无IDH突变。

表面高级别骨肉瘤是一种起自骨表面的高度恶性的骨形成肿瘤。

• 临床：肿瘤好发于10-20岁青少年，男性较多，男女之比为2:1，最常累及长骨，尤其股骨、胫骨和肱骨的骨干或骨干-干骺端交界处；手术切除后易复发和转移，预后较差，相似于普通型骨肉瘤。

• 影像学：骨表面呈“云絮状”密度不规则增高的肿块，基部富于骨皮质，病破坏骨皮质，侵犯骨髓腔，肿瘤周边可见骨膜反应。

• 大体和镜下：与普通型骨肉瘤相似，大多表现为骨母细胞型COS。

皮质内骨肉瘤是一种肿瘤限于骨皮质内高级别骨肉瘤，这种特殊类型的罕见OS，不是髓内OS的前体或早期病变。

• 临床：好发于10-30岁，男性多见，最常累及股骨或胫骨骨干。

• 影像学：骨皮质内不规则低密度病变，中央透亮，周边钙化，无或轻微骨膜反应。

• 大体：肿瘤位于骨皮质内，1-2cm，灰红灰黄色，砂粒感。

• 镜下：同骨母细胞型OS。

继发性骨肉瘤是一种起自异常骨的骨肉瘤，最常起自Paget病，也可起自其他良性肿瘤（如纤维结构不良）、放射治疗后、继发于慢性骨髓炎、梗死或异物殖入。

• ①Paget骨肉瘤多见于老年男性，平均年龄64岁，男女之比为2:1，肿瘤最常累及股骨、盆骨和肱骨，镜下表现为镶嵌状Paget骨之间高度恶性骨肉瘤，预后差。

• ②起自纤维结构不良的骨肉瘤最常发生于多骨性纤维结构不良的McCune-Albright综合征中，形态学特点和预后与普通型骨肉瘤相似。

• ③放射治疗后骨肉瘤位于照射部位骨（如肋骨、盆骨、颌骨等），通常发生在放射治疗后至少3年以上（平均10年）。