国家医保研究院开会研讨的DIP分值付费,和DRGs有何不一样

2020
12/04

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医殇宏哥
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买东西要讨价还价,看病可不可以呢?


病人自己去讲价显然不可能,因为信息、知识不对等,病人无法判断一项诊疗服务该付多少钱才合适。


同一个手术,有的医院报价3万,可能另一家医院报1万,哪一家合理?哪一种价格才能实现既不会过度诊疗、又不会敷衍了事,就像买东西时既不会被宰,又不会买到劣质产品?面对这样的问题,病人根本没有底气。

于是,讲价的重任就交给了医疗费用最重要的支付方:医保。

可是,医保也不可能就每一个病人看病的费用去和医院谈判,只能通过一系列的规则进行定价。过去40多年,全世界各国陆续推行DRGs支付方式,已成为各国医改是否成功的标杆性指标。

中国自1988年开始进行DRGs研究,此后各地有各种各样的试点,2018年,国家医保局成立后,成为主力推手,在4个主流版本的基础上推出国家版CHS-DRG,已在全国30个城市试点,2021年准备启动实际付费。

除此之外,国家医保局也在关注着新的医保支付方式。2020年7月12日,由国家医保局指导、国家医保研究院主办的基于大数据的病种(DIP)分值付费专家论坛在北京举行,对DIP支付体系所涉及的多个方面进行了系统介绍和研讨。

DIP分值付费,就是过去曾说过的大数据DRGs,在广州、上海都有试点,其中广州从2018年开始全面推广,当年就节约医保费用近一成,约11个亿。

八点健闻的读者徐乐向我们投稿,从自己在广州的亲身经验和思考出发,分析了DIP分值付费的特点,并与DRGs付费进行对比。

△ 图片来自yestone
 
医保支付制度(指医保部门与医疗机构之间的结算方式、结算标准、结算流程)是探索实现医、保、患三方共赢的重要制度安排,是推行价值医疗、优化医疗资源配置的有效政策工具,同时也是世界性的难题。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求持续推进医保支付方式改革,并提出大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费。

其中按疾病诊断相关分组(DRGs,即Diagnosis Related Groups)付费最早由美国研究、使用,目前在世界范围内受到广泛应用和认可,而按病种付费则是具有中国特色的医保付费方式,比较典型的是目前在广州、上海推行使用的基于大数据的病种(Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP)分值付费。

本文主要分析DIP分值付费的特点,并结合我国国情将其与DRGs付费进行对比。
 
一、DIP分组方法科学客观

不同疾病、不同治疗方式、不同病人的医疗资源消耗(其直观体现即住院医疗费用)千差万别。

为解决我国医疗保险制度建立初期采用的“按项目”、“按人头”等医保付费制度“一刀切”的问题,DRGs付费和DIP分值付费两种付费方式本质上都以出院患者信息为基础,综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式,结合个体体征如年龄、并发症和伴随病等影响因素,将疾病复杂程度及费用相似的病例进行归类,并对归类后的病种(病组)设置不同的支付标准(即分值或权重),从而实现对不同资源消耗、不同难易程度的医疗服务进行精准支付。

两者的区别在于,DRG主要依赖临床专家基于临床经验和诊疗规律进行分组,整个过程存在较多人为的筛选、归并操作,且分组一经形成,相对固定,组数一般在1,000组以内。

通俗的讲,DRGs“出道即巅峰”,其制定发布时,是经过高度凝练归纳,符合当时、当地的临床实际的,但后续由于医疗技术发展、道德风险下医疗机构医疗策略选择的改变等因素,可能出现滞后或不适应性,这也导致美国80年代至今,6次调整DRG总体分组方法、每年或每两年组织修订具体标准。

而DIP则是基于客观数据,直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种,以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值,再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正,从而实现精细化、个性化支付,病种数一般在10,000项以上。

考虑到样本量过低时数据可能存在失真的问题,某地级市目前将例数占比前90%的病例按照主要诊断和关联手术操作的自然组合形成核心病种,剩余10%病例则按照诊断大类归入25个综合病种,后续根据例数变化情况,结合临床实际进行核心病种与综合病种间的动态调整。

并且,随着样本量的不断累加,DIP病种及其分值在形成后能够通过数据更新、叠加实现自我修正,而无需人工干预进行大的调整。

 
二、制度特点符合国情
 
从美国推行DRGs付费的经验来看,其DRG分组及付费标准由医疗照护与医疗救助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)统一制定并每年或每两年调整,在全美范围内实施[1],全国统一的支付制度、全国基本一致的医疗技术水平、全国层面的临床数据处理评价中心是美国推行DRGs付费的重要基础。

而就我国而言,尽管经过改革开放以来40年的快速发展,医疗和医保事业都有了巨大的进步,但发展不平衡、不充分的情况仍然存在。

全国目前共有约600个医保统筹区(即在本区域范围内实行医保基金的统一筹集、管理和使用的地区),东部沿海地区与西部地区、东北地区在医保基金结余水平、医疗技术水平、病案质量、医保待遇水平甚至人均寿命和疾病谱等方面都存在一定的差异,医疗技术的应用和推广客观上也呈现区域性的特征,这就决定了在医保支付方式的选择和应用上,各统筹区都需要结合本地实际进行个性化的设计,这与DIP分值付费可基于当地历史数据生成分组及病种支付标准的特点高度契合。

另一方面,美国医疗行业以私营医院为主、医疗服务价格完全实行市场定价,因此历史医疗费用数据“水分”较大,对于判断不同医疗服务复杂程度的参考价值较低,导致DRG支付标准主要采用成本核算机制。

而我国医疗机构特别是三级医疗机构以公立医院为主、公益属性较强,医疗服务价格实行政府定价、规制力度较大,因此我国医疗机构的历史医疗费用数据能够相对客观、准确的反映不同医疗服务的复杂程度,而不需要再投入大量人力物力进行成本核算,DIP分值付费以次均住院费用形成分值具有充分的合理性。

 
三、支付标准精准合理

DRG组内变异系数(CV,体现组内样本的差异程度,值越低说明差异越小)一般控制在1以内,但即便如此,临床上仍认为部分DRG细分组存在组内差异、按相同标准支付欠公平合理,有必要进行进一步细分,以便精确体现不同治疗方式、不同疾病复杂程度的差异[2]。

事实上,各种DRG细分组的合理性、科学性、完备性一直是其推广过程中备受关注的焦点。

而DIP涵盖90%(按照例数统计)以上的主要诊断+手术操作组合,尊重临床实际,组内差异更小、支付更加精确合理,从而促进分级诊疗和医疗资源的合理配置。

以某地级市为例,2019年变异系数在0.5以下的病种占全部病种的约50%,变异系数在0.2以下的病种占全部病种的约10%。

而对于变异系数偏大的病种,DIP还可通过年龄、并发症和伴随病、疾病严重程度等辅助目录进行本病种内的个性化支付校正,例如假如大数据显示糖尿病坏疽对“2型糖尿病:保守治疗”这一病种患者的住院费用影响较大,伴有该次要诊断的病例与该病种总体病例的费用水平存在显著性差异,则考虑在原病种支付标准的基础上按影响程度进行加成。

另一方面,各病种较低的组内差异还使得偏离度高的医院或病例分外“扎眼”,便于医保部门快速识别违规行为。

 
四、动态调整适应发展

DIP和大部分的DRG分组都是基于WHO发布的ICD(国际疾病分类)编码体系,其中疾病诊断使用ICD10,手术操作使用的是ICD-9-CM-3,但实际上,WHO已于2018年发布最新的ICD11,且ICD11的分类规则与ICD10、ICD9有着较大区别。

对DRG而言,如需基于ICD11重新分组,工作量极大,美国直到ICD10公布后近20年仍在广泛使用ICD9,应当说也有这方面的原因和影响。

而基于DIP的分组原理,其对编码具有极强的适应性,只要医疗机构在临床上实际使用ICD11填写病案首页,即可基于ICD11的病案首页数据迅速更新整个DIP病种目录,实现临床应用与医保支付的无缝衔接。

此外,作为世界上最具活力的经济体之一,中国在医疗领域同样有着巨大的发展潜力,新的医疗技术、新的治疗方式随着科学进步不断应用于临床,DIP的分组方式使其可以迅速将适宜、有效的新医疗技术、新治疗方式(前提是临床已有操作编码)形成新的病种、纳入支付体系,支持医疗技术发展、促进人民健康。相反,对于不适宜、已被临床淘汰的医疗技术,DIP也能够精准识别、从病种中予以剔除。
 
五、政策框架成熟完整

先行推广应用DIP分值付费的地区已经积累了实施经验,形成了较为成熟的政策框架。主要包括:

(一)通过制定总额预算,既容许医疗费用合理增长,又避免系统性风险。DIP分值付费不对定点医疗机构下达总额,只对整个统筹区制定总额预算,且考虑就医人数增长和医疗价格增长设置合理增长区间,各医疗机构在预算范围内变“分蛋糕”为“抢蛋糕”。

(二)通过多种方式提高支付的精准性,一是对偏离本病种平均费用程度较大的病例,建立医疗专家评审机制,确保合理支付;二是制定反映医疗机构级别差异的基本权重系数,和多维度的加成权重系数(如老年、儿童患者比例加成系数保障特殊人群就医;频繁转院患者比例扣减系数遏制治疗不充分现象)对医疗机构的实际支付进行校正。

(三)结余留用、超支分担,如医疗机构实际医保记账费用处于根据分值计算的支付额的80%-100%区间时,按100%支付,鼓励医院通过精细化管理、提升医疗质量、减少不合理费用达成盈利,超过100%时,由医疗机构与医保基金按比例分担。

(四)基于大数据对DIP运行情况进行分析评估,一是进行数据清洗和基线调查,发现并挤掉历史数据中可能存在的“水分”,保证支付标准客观合理;二是根据分析情况,结合临床反馈,及时新增或删除病种、调整病种支付标准;三是建立违规预警模型,避免医疗机构通过虚构手术操作等方式恶意向医保部门申报高分值的病种(即所谓的“高套”)。

今年7月12日,国家医保局举办“基于大数据的病种(DIP)分值付费专家论坛”,全国医保、医务及相关行业工作者在线观看,与会专家从研究成果、实践经验、理论评述三个层面对DIP分值付费进行了全面介绍和深入讨论,并予以了积极评价。

尽管DIP分值付费诞生时间不长,但通过进一步扩大试点范围、总结试点经验,进一步完善病种体系和技术规范,笔者相信这一具有中国特色的医保付费方式有着良好的应用前景,并将为实现健康中国的宏伟目标发挥积极作用。

参考文献
[1] 彭颖.美国DRG付费制度改革经验及启示[J].中国卫生经济.2018,(7):37-7
[2] 常维夫.DRGs肠道大手术治疗组细分组方法研究[J].中国卫生统计.2020,(4):37-2 
[3] 王东进.支付方式改革与制度体系建设[J].中国医疗保险,2020,(4):1-5.
[4] 陈曼莉,赵斌.实行按病种分值付费制度的实践经验及启示[J].中国卫生经济,2017,36(7):38-41.




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关键词:
DRGs,医保,分值,医疗,DIP,付费

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